Si vous pensez que Medicare n'a pas correctement couvert une visite chez le médecin, un traitement, une procédure ou un médicament, vous pouvez faire appel. médecin vous explique comment.
Comment déposer un recours auprès de Medicare
Idéalement, Medicare paie sa part de vos frais de santé sans que vous ayez à faire quoi que ce soit. En réalité, cela ne fonctionne pas toujours de cette façon.
Vous pouvez parfois constater que Medicare n'a pas payé suffisamment - ou pas du tout - un médicament, une visite chez le médecin ou un traitement dont vous aviez besoin. Peut-être que Medicare a cessé de payer pour un service ou un médicament qu'il couvrait auparavant. Si cela se produit, et que vous pensez qu'il y a eu une erreur, vous pouvez déposer un recours contre Medicare. Faire appel auprès de Medicare peut sembler intimidant, mais cela vaut la peine d'essayer.
Filing a Medicare Appeal
Le processus de dépôt d'un appel Medicare dépend du type de régime dont vous bénéficiez. Mais le processus d'appel comporte généralement cinq niveaux. Ainsi, si votre appel initial est refusé, vous aurez probablement d'autres occasions de faire valoir vos arguments.
Plan original d'assurance-maladie (
Medicare Partie A
?et ?
Medicare Partie B
).
Chaque fois que Medicare approuve (ou refuse) un paiement, ce que l'on appelle une détermination initiale, vous en aurez une trace sur le "Medicare Summary Notice" que vous recevez tous les trois mois par courrier. Pour déposer un appel ou une nouvelle détermination de Medicare, voici ce que vous devez faire :
Regardez l'avis et entourez les éléments en question et notez la raison du denia.
Notez le service ou la prestation spécifique faisant l'objet de votre appel et la raison pour laquelle vous pensez que la prestation ou le service devrait être approuvé, soit sur la notice, soit sur une feuille séparée. Utilisez le formulaire de demande de redétermination disponible sur ?cms.gov, ?ou appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227) pour qu'un formulaire vous soit envoyé....
Signez-le et notez votre numéro de téléphone et votre numéro d'assurance maladie. Faites-en une copie.
Envoyez une copie à l'adresse de l'entrepreneur Medicare figurant sur l'avis sommaire Medicare.
Inclure toute autre documentation à l'appui de votre appel .
Vous pouvez également déposer un appel rapide si vous pensez que Medicare devrait continuer à payer pour un service que vous recevez déjà. Votre prestataire de soins de santé doit vous fournir un avis contenant des instructions sur le dépôt d'un appel. Vous devez appeler l'Organisation d'amélioration de la qualité indiquée sur la notification pour demander un appel rapide. Si vous dépassez la date limite indiquée sur l'avis, appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227) pour obtenir le numéro de téléphone de l'Organisation d'amélioration de la qualité de votre État.
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Si votre appel est refusé, vous pouvez déposer un autre appel auprès d'un entrepreneur indépendant, appelé entrepreneur indépendant qualifié, qui n'a pas été impliqué dans la décision initiale. Vous pouvez télécharger le formulaire de demande de réexamen pour ce deuxième niveau d'appel sur cms.gov. Vous devez déposer cet appel dans les 180 jours suivant la réception du refus de votre premier appel.
Medicare Advantage. Avec les plans Medicare Advantage, vous traitez non seulement avec Medicare, mais aussi avec les règles fixées par la compagnie d'assurance privée qui gère votre programme.
Vous commencez donc par travailler avec votre assureur, qui devrait vous avoir fourni des instructions sur la manière de déposer un appel. Vous disposez de 60 jours à compter de la réception du refus de votre régime pour déposer un appel, également appelé réexamen. Si l'assureur rejette votre appel, vous pouvez demander une révision par un groupe indépendant affilié à Medicare. Votre régime est tenu de vous fournir des informations sur la manière de déposer une révision indépendante du refus du régime.
Si vous pensez que le refus de votre programme Medicare Advantage met votre santé en danger, demandez une "décision rapide". L'assureur est légalement tenu de vous donner une réponse dans les 72 heures.
Plan de médicaments sur ordonnance de Medicare... Les plans de médicaments sur ordonnance de Medicare sont gérés par des compagnies d'assurance privées qui ont leurs propres procédures... pour déposer des appels, bien qu'elles doivent suivre les règles définies par Medicare.En général, si votre plan de médicaments refuse de payer un médicament dont vous avez besoin, voici les étapes à suivre :
-
D'abord,
parlez à votre médecin de la situation
pour vous assurer que vous ne pouvez pas prendre un autre médicament couvert par votre régime.
-
Si ce n'est pas possible, demandez à votre médecin de rédiger une explication sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin de ce médicament particulier (soyez aussi précis que possible). Ensuite, vous ou votre médecin pourrez
soumettre la demande au plan de médicaments Medicare
.
-
Si le régime d'assurance médicaments refuse votre demande, vous ou votre représentant désigné pouvez déposer un appel officiel par téléphone ou par courrier.
Renseignez-vous sur le fonctionnement de la procédure d'appel de votre régime d'assurance-médicaments. En général, vous devez soumettre un appel dans les 60 jours suivant la détermination initiale de la couverture. Le régime doit vous répondre avec une décision dans un délai d'une semaine, ou de 72 heures si vous avez demandé une décision accélérée ou rapide.
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Si le laboratoire pharmaceutique refuse votre appel, vous pouvez faire un nouvel appel.
Mais cette fois, votre appel est adressé à un organisme indépendant qui a passé un contrat avec Medicare. Votre assureur vous donnera des instructions sur la façon de déposer d'autres appels de Medicare, si vous en avez besoin.
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Si votre assurance-médicaments ne répond pas à votre demande, vous pouvez déposer un grief
en appelant le 800-MEDICARE (800-633-4227).
Suite
Si vous avez besoin d'aide pour déposer un appel, contactez le State?Health Insurance?Assistance Program (SHIP) de votre État... Votre SHIP local peut vous aider, que votre appel concerne Medicare Original, Medicare Advantage ou votre plan de médicaments sur ordonnance Medicare.
Si vous avez épuisé les recours décrits ci-dessus, vous pouvez demander une audience devant un Administrative Law Judge (ALJ). Un ALJ est un juge d'un genre particulier qui entend les litiges concernant les prestations auxquelles vous avez droit, comme Medicare ou la sécurité sociale. Pour demander une audience devant un ALJ, vous devez remplir un formulaire et l'envoyer à l'Office of Medicare Hearings and Appeals. Vous disposez d'autres droits judiciaires si votre appel est rejeté par un ALJ. Consultez le site Web de la CMS?pour plus d'informations sur ces processus juridiques.
IMPORTANT : Pour tous les appels, demandez à votre médecin d'écrire une lettre de soutien expliquant pourquoi vous avez besoin du service qui a été refusé. Soumettez cette lettre avec votre appel et toute autre pièce justificative.
Pour plus d'aide à la compréhension de Medicare, consultez la liste des ressources Medicare du médecin ?
