Le médecin décompose les changements de la réforme de la santé et explique ce qu'ils signifient pour vous et votre famille si vous avez déjà une assurance maladie, Medicare ou Medicaid.
La nouvelle loi sur la réforme de la santé apportera des changements radicaux au système de soins de santé américain, dont le moindre n'est pas l'extension de la couverture d'assurance maladie à des millions d'Américains qui n'en bénéficiaient pas auparavant.
Les personnes qui ont déjà une assurance maladie verront également des changements et des protections supplémentaires pour les consommateurs.
Voici un récapitulatif de ce à quoi vous devez vous attendre, et quand, en fonction de votre situation.
Tout le monde
À partir du 23 septembre 2010 :
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Les assureurs ne peuvent pas vous laisser tomber.
Les histoires d'assureurs parcourant les demandes à la recherche d'erreurs (souvent honnêtes) pour refuser une couverture appartiendront au passé. Les compagnies d'assurance devront désormais prouver que vous avez sciemment menti sur votre état de santé dans votre demande avant de vous donner le feu vert -- une pratique appelée rescision. Donc, si vous avez une couverture d'assurance, vous pouvez la garder. Cette mesure prend effet au début de la nouvelle année d'un régime d'assurance maladie. Pour la plupart des gens, cela signifie janvier 2011.
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Droit d'appel .
Si votre assureur refuse une demande de remboursement ou ne paie pas le traitement dont votre médecin dit que vous avez besoin, vous avez droit à deux types d'appels différents : interne (votre assureur examine votre cas) et externe (traité par un décideur indépendant).
Les informations sur la manière de faire appel doivent être facilement trouvées dans les documents de votre régime de santé. Des instructions doivent également vous être envoyées lorsque votre assureur refuse une demande de remboursement.
Si vous n'avez pas obtenu ces informations, demandez de l'aide au bureau du commissaire aux assurances de votre État. Vous pouvez également rechercher les coordonnées des commissaires d'État sur le site Web de l'organisation à but non lucratif Family USA.
Remarque : ceci ne s'applique pas aux plans qui étaient en vigueur ou proposés par un employeur lorsque la réforme de la santé est devenue une loi le 23 mars 2010. Ces régimes sont protégés par des droits acquis, sauf s'ils apportent des changements majeurs aux copaiements, aux franchises, aux limites de dépenses, à la coassurance ou à d'autres éléments de l'ensemble des prestations. Les détails sont disponibles sur le site Web de Families USA.
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Soins préventifs couverts
. Les nouveaux plans de santé qui débutent le ou après le 23 septembre 2010 doivent payer entièrement les soins préventifs (les plans protégés par des droits acquis sur les marchés de groupe et individuels sont exemptés).Cela signifie que les analyses de sang pour vérifier des conditions telles que le diabète et l'hypertension artérielle, les dépistages du cancer (tels que les coloscopies et les mammographies), les vaccins et les visites des bébés et des enfants sont tous gratuits. Aucun copaiement ou franchise ne s'applique.
Pour obtenir la liste complète des services préventifs que les assureurs doivent couvrir en vertu de la nouvelle loi, consultez le site healthcare.gov.
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Plus de maximums à vie
. Dans le passé, les personnes qui atteignaient leur plafond de dépenses à vie devenaient essentiellement non assurées pour la maladie même pour laquelle elles avaient le plus besoin d'une couverture. Désormais, tous les plans de santé qui débutent le 23 septembre ou après cette date n'ont plus le droit de plafonner les dépenses à vie pour les services nécessaires comme les séjours à l'hôpital. C'est un gros problème pour les personnes traitées pour des maladies graves, comme le cancer, qui peuvent devenir très coûteuses très rapidement.
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Plus de maximums annuels.
Les plafonds des dépenses annuelles pour les soins médicaux seront restreints pour les nouveaux plans de santé sur le marché privé (où les gens achètent une assurance santé par eux-mêmes) et tous les plans de santé collectifs, y compris ceux qui bénéficient de droits acquis.
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Frais d'urgence limités.
Vous n'avez pas besoin d'autorisation préalable pour que les soins d'urgence soient couverts si vous souscrivez à un plan commençant le 23 septembre ou après (cela ne s'applique pas aux plans bénéficiant de droits acquis). Et si vous vous rendez aux urgences hors du réseau de votre assureur - ce qui est assez fréquent en cas d'urgence - vous ne pouvez pas être facturé plus que ce que vous auriez été facturé par un hôpital du réseau.
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Accès direct aux gynécologues obstétriciens.
Les femmes ayant souscrit un nouveau régime d'assurance maladie à partir du 23 septembre n'ont pas besoin d'être orientées par leur médecin traitant pour consulter un gynécologue. Cela ne s'applique pas aux régimes de santé protégés par des droits acquis.
À venir en janvier 2014 :
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Nouvelles options de couverture.
Les échanges d'assurance maladie constitueront un marché où les petites entreprises et les personnes qui n'ont pas d'assurance maladie par l'intermédiaire de leur employeur pourront acheter des plans. Les échanges offriront toute la gamme des options d'assurance maladie privées et publiques disponibles dans leur État.
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Une aide pour payer la couverture.
Pour les personnes gagnant 43 000 dollars ou moins, ou les familles de quatre personnes gagnant moins de 88 000 dollars, le gouvernement subventionnera les primes - le paiement mensuel que vous faites aux assureurs pour la couverture - pour les plans de santé achetés par le biais des échanges d'assurance santé. Vous paierez entre 2 % et 9,5 % de votre revenu pour l'assurance maladie, et le gouvernement prendra en charge le reste. Des réductions de la participation aux frais, de la coassurance et des franchises peuvent également s'appliquer pour aider à couvrir le coût de la couverture. En outre, la nouvelle loi stipule que le coût des primes ne peut pas être plus de trois fois plus élevé pour les personnes âgées que pour les jeunes.
Jeunes adultes et enfants
À partir du 23 septembre 2010 :
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Les enfants avec des conditions préexistantes ne peuvent pas être refusés.
Les assureurs ne peuvent plus refuser les soins liés à un état de santé préexistant pour les enfants de moins de 19 ans. Cela s'applique aux nouveaux plans et aux plans bénéficiant de droits acquis sur le marché de groupe (l'assurance que vous obtenez de votre employeur). Mais elle ne s'applique pas aux personnes qui ont des plans existants qu'elles ont achetés par elles-mêmes sur le marché individuel.
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Couverture parentale jusqu'à 26 ans.
Les enfants adultes qui n'ont pas d'assurance par le biais de leur propre emploi peuvent rester sur le plan de santé de leurs parents jusqu'à 26 ans. Certains employeurs ont proposé cet avantage dès l'entrée en vigueur de la réforme de la santé, d'autres ont tardé. Bien que les employeurs organisent généralement une inscription ouverte pour les plans de soins de santé à l'automne, ces choix prennent effet en janvier. Il reste donc quelques mois avant que votre jeune adulte ne soit couvert. "Nous voyons beaucoup d'enfants qui se trouvent dans ce créneau", déclare Carrie McLean, spécialiste des consommateurs chez eHealthInsurance.com.
Retraités et personnes âgées
Déjà en vigueur :
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Des rabais pour combler le trou de beignet."
À partir de juin, le gouvernement a commencé à envoyer des chèques de 250 $ aux bénéficiaires de Medicare qui ont atteint le donut hole, ou le vide dans la couverture des médicaments sur ordonnance.
Le gouvernement s'attend à ce qu'environ 4 millions de personnes soient touchées par le trou de beignet en 2010. Selon Ross Blair, PDG de Plan Prescriber, un site qui aide les personnes bénéficiant de Medicare à comparer les plans Medicare Advantage (couverture Medicare administrée par un assureur privé), ce trou dans la couverture expose de nombreuses personnes âgées à devoir débourser des milliers de dollars chaque année.
Les chèques continueront d'être envoyés tout au long de 2010. Vous n'avez pas besoin de faire de demande. Le gouvernement suit les ordonnances remplies et enverra automatiquement un chèque, qui arrive généralement quatre à six semaines après avoir atteint le trou dans la couverture.
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Couverture des préretraités.
Les personnes qui prennent leur retraite et renoncent à l'assurance maladie de leur employeur avant d'être assez âgées pour bénéficier de Medicare se retrouvent souvent sans options de plan de santé abordables. Jusqu'au lancement des échanges de santé en 2014, les entreprises désireuses d'étendre la couverture aux travailleurs (et à leurs personnes à charge) qui prennent leur retraite entre 55 et 65 ans seront remboursées par le gouvernement pour compenser le coût de cette démarche.
Les entreprises ne sont pas obligées d'offrir ce service. Le gouvernement a rendu publique une liste des employeurs qui participent actuellement au programme de réassurance de la retraite anticipée. Vous pouvez consulter healthcare.gov pour voir si votre employeur en fait partie.
A venir :
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La moitié du prix des médicaments de marque dans le trou de beignet.
Les utilisateurs de médicaments d'ordonnance de marque doivent faire face à des coûts extrêmement élevés lorsqu'ils atteignent le trou de beignet. Un soulagement sera bientôt disponible ; le gouvernement prendra en charge 50 % du coût des médicaments de marque. Commence : 1er janvier 2011.
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Plus de trou de beignet.
Chaque année à partir de 2011, les aînés paieront une proportion de plus en plus faible du coût de leurs médicaments jusqu'à ce que le trou de beigne de la couverture des médicaments sur ordonnance soit complètement éliminé. Début en 2020
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Soins préventifs gratuits.
Les copaiements et les franchises seront complètement éliminés pour les personnes âgées qui passent des examens annuels, des analyses sanguines de routine et d'autres types de soins préventifs. À compter du 1er janvier 2011.
Faible revenu
Déjà en vigueur :
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On ne vous laissera pas tomber.
Si vous êtes un adulte bénéficiant d'une couverture Medicaid, vous ne serez pas coupé du programme tant que vous continuerez à remplir les conditions d'éligibilité financière. Les États peuvent obtenir des fonds de contrepartie fédéraux supplémentaires en élargissant l'éligibilité pour les familles à faible revenu. En vigueur depuis le 1er avril 2010.
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Les enfants sur Medicaid ne peuvent pas être supprimés.
Les États sont tenus de maintenir les niveaux actuels de couverture du Childrens Health Insurance Program (CHIP) jusqu'en 2019. Ce programme fournit des prestations de santé aux enfants à faible revenu. Commencé le 23 mars 2010.
A venir :
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Amélioration des soins préventifs .
Les États recevront un financement supplémentaire du gouvernement fédéral s'ils offrent gratuitement des services préventifs aux bénéficiaires de Medicaid. Entrée en vigueur le 1er janvier 2013.
