Un médecin explique comment la réforme de la santé affectera les personnes souffrant d'affections préexistantes et comment elles peuvent obtenir une assurance.
En vertu de la loi sur les soins abordables, les personnes souffrant d'affections préexistantes ne pourront se voir refuser une assurance maladie à partir de 2014, date à laquelle la loi prendra pleinement effet.
Les lecteurs du docteur ont soumis un certain nombre de questions sur cet aspect de la loi. Voici les réponses.
Q : Y aura-t-il une limite quant au montant de la prime que les compagnies d'assurance peuvent demander si vous avez une condition préexistante ?
A :
Oui. Depuis 2014, les assureurs ne peuvent pas imposer aux consommateurs des tarifs différents pour l'assurance maladie en raison de l'état de santé ou du sexe.
Vous pouvez toutefois être facturé davantage en fonction de votre âge, les personnes âgées payant une prime plus élevée que les jeunes. Mais cette majoration est plafonnée à un maximum de trois fois le taux standard.
Q : J'ai 44 ans et je suis atteint d'un cancer du poumon de stade IV. J'aimerais avoir le réconfort de savoir que je n'ai pas à m'inquiéter d'avoir une restriction sur ma prestation viagère. Actuellement, il n'y en a pas, en raison de la réforme des soins de santé, mais que se passera-t-il s'ils décident de s'en débarrasser ?
A :
C'est peu probable.
Pour les plans de santé débutant après le 23 septembre 2010, les compagnies d'assurance ne peuvent plus imposer de limites à vie sur les prestations. C'est un gros problème pour les personnes atteintes de maladies graves, comme le cancer du poumon, ou d'autres maladies chroniques nécessitant des soins continus et/ou très coûteux.
Depuis l'adoption de la loi sur les soins abordables en mars 2010, de nombreuses menaces d'abrogation de la loi ont été proférées. En fait, en janvier 2011, la Chambre des représentants a voté l'abrogation de la loi sur les soins abordables, une mesure qui a été rejetée par le Sénat. Cela signifie que les avantages acquis jusqu'à présent dans le cadre de la loi sont toujours en place.
Bien que les législateurs puissent retenir des fonds pour financer des aspects de la loi qui n'ont pas encore été mis en œuvre, l'abrogation de la loi dans son ensemble ou même de protections spécifiques des consommateurs (comme l'absence de limites à vie pour les soins) est peu probable.
Q : La définition des conditions préexistantes changera-t-elle d'ici 2014, lorsque la loi sur les soins abordables entrera pleinement en vigueur ?
A :
Un état préexistant est généralement considéré comme une maladie ou un handicap dont une personne souffre avant de demander une couverture d'assurance maladie. Actuellement, la définition varie selon les États et même selon les régimes d'assurance.
Cependant, lorsque la loi entrera pleinement en vigueur en 2014, cette définition perdra de son importance. En vertu de la loi, personne ne peut se voir refuser une assurance soins de santé pour quelque raison que ce soit, y compris un état de santé existant.
Q : Que faire si je suis en bonne santé mais que je présente des risques ? Si vous allez bien maintenant mais que vous présentez certains risques que vous ne pouvez pas changer, peut-on vous refuser une couverture ?
A :
À l'heure actuelle, si vous demandez une assurance sur le marché privé (par opposition à l'obtention d'une assurance par le biais de votre emploi), les compagnies d'assurance examinent vos antécédents médicaux et peuvent vous refuser une couverture en fonction de ce qu'elles trouvent, y compris les risques de santé perçus.
Comme indiqué plus haut, à compter de 2014, les assureurs ne pourront plus refuser quiconque sur la base de ses antécédents médicaux.
Q : Qu'est-ce que les compagnies d'assurance peuvent refuser exactement maintenant que les nouvelles lois sont en place ?
A :
Les plans de prestations vendus par le biais des échanges de santé seront tenus de fournir certains services essentiels, notamment les soins hospitaliers et ambulatoires, les services de bien-être et de prévention, les soins de maternité et de nouveau-né, entre autres. ?
Toutefois, au-delà de cette exigence, chaque assureur santé sera autorisé à concevoir des plans de prestations comme il l'entend (dans le respect des lois fédérales et des États, bien entendu). Pour cette raison, il est essentiel que vous compreniez les termes de votre plan individuel et que vous suiviez les règles énoncées dans votre police pour vous assurer que vos soins sont payés.
Q : Certaines compagnies d'assurance ont interrompu la vente de certaines polices, comme celles destinées aux mineurs souffrant d'affections préexistantes. Les assureurs ont-ils trouvé une faille dans la loi ?
A :
En septembre 2010, une disposition de la loi sur la réforme de la santé qui interdisait aux compagnies d'assurance d'exclure les enfants de moins de 19 ans présentant des problèmes de santé préexistants est entrée en vigueur. En réaction, de nombreuses compagnies d'assurance ont abandonné le marché des assurances pour enfants seulement au lieu d'assumer le coût de ces polices potentiellement coûteuses. Dans ce cas, les assureurs ont en fait trouvé une faille.
Un certain nombre d'États ont toutefois pris des mesures législatives ou réglementaires pour maintenir les assureurs sur le marché des assurances pour enfants uniquement. En Californie, l'un des rares États à avoir pris de telles mesures, les assureurs qui refusaient de vendre des polices réservées aux enfants se voyaient interdire de vendre toute police sur le lucratif marché privé pendant cinq ans. En conséquence, tous les assureurs ont repris le marché des polices réservées aux enfants à compter du 1er janvier 2011.
Selon Anthony Wright, directeur exécutif de l'organisation de défense des soins de santé Health Access California, c'est là l'intérêt d'une réglementation agressive au niveau de l'État et au niveau fédéral. Les législateurs seront en mesure d'identifier et de combler les lacunes dans le but d'améliorer continuellement la loi.
La vigilance est de mise, car les assureurs ont montré qu'ils pourraient avoir besoin d'être traînés à coups de pieds et de cris dans un monde nouvellement réformé, dit M. Wright.
