Couverture d'assurance maladie pour les maladies chroniques

Un médecin explique la couverture d'assurance maladie du marché pour les maladies chroniques.

Vous vous demandez comment la réforme de la santé affecte ce qui est couvert et ce que vous devrez payer ? Voici quelques réponses .

Mon assurance maladie aidera-t-elle à payer la gestion d'une maladie chronique ?

Très probablement. Tous les plans vendus sur le Marketplace, sur le marché individuel ou par l'intermédiaire de petits employeurs doivent couvrir une liste de prestations de santé essentielles, une règle qui fait partie de l'Affordable Care Act. L'exception concerne les plans bénéficiant de droits acquis et les plans de santé à court terme. Les plans bénéficiant de droits acquis sont des plans de santé qui existaient avant la signature de la loi sur les soins abordables, le 23 mars 2010, et qui n'ont pas subi de modifications substantielles. Les plans de santé à court terme sont ceux qui offrent une couverture pendant moins de 12 mois. Les régimes de santé des grands employeurs ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, mais la plupart le font.

Une prestation essentielle est la prise en charge d'une maladie chronique, comme l'asthme ou le diabète. La plupart des plans aident à payer pour :

• les visites chez le médecin

• Tests de laboratoire

• Médicaments sur ordonnance

• Soins préventifs

• Services de santé comportementale

• Réhabilitation, y compris la physiothérapie et l'ergothérapie

• Soins hospitaliers

Est-ce que tous les plans qui couvrent les avantages essentiels couvriront les mêmes choses ?

Pas nécessairement. Chaque État peut prendre des décisions sur ce qui est couvert. Pour chaque prestation, les États décident des services spécifiques et du niveau de soins que les plans couvriront. Chaque plan de santé en vente sur le marché de l'État doit couvrir au moins ce que l'État a choisi.

Voici quelques façons dont les prestations peuvent varier entre les États :

• Les médicaments couverts par votre régime dans une classe de médicaments spécifique. Un régime peut couvrir de nombreux médicaments pour abaisser l'hypertension artérielle alors qu'un autre ne contribuera à en payer que quelques-uns.

• Seuls certains plans couvrent la chirurgie bariatrique, le traitement de l'infertilité ou l'acupuncture.

Regardez attentivement le résumé des prestations de tout plan de santé auquel vous pensez vous inscrire.

Quelle part des coûts des visites chez le médecin et des autres soins mon régime de santé couvrira-t-il ?

Cela dépend du régime que vous choisissez et de la conception spécifique du régime.

Votre plan de santé doit limiter le montant qu'il vous facture pour vos prestations. Tous les plans (à l'exception de ceux qui bénéficient de droits acquis) sont tenus de limiter le plafond des dépenses à 8.150 dollars pour une personne seule et à 16.300 dollars pour une famille en 2020. ?

Quelle part de mes frais de médicaments sur ordonnance l'assurance maladie couvrira-t-elle ?

La couverture des médicaments sur ordonnance varie selon le type de régime dont vous bénéficiez. Pour savoir exactement ce que couvre un régime, consultez son résumé des prestations et de la couverture, ainsi que sa liste des médicaments inclus.

Sachez que les régimes peuvent imposer une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance, en plus de celle prévue pour les autres soins médicaux. ?

La plupart des gens auront à payer moins pour les médicaments génériques que pour les médicaments d'origine.

Vous ne paierez probablement pas non plus le même montant pour tous les médicaments de marque. De nombreux régimes couvrent les médicaments par tranches. Plus le numéro du niveau est élevé, plus le médicament vous coûtera cher. Par exemple, un médicament de niveau 3 vous coûtera plus cher qu'un médicament de niveau 1.

Prenez le temps de consulter le formulaire des médicaments - une liste des médicaments sur ordonnance couverts par un plan de santé - pour tout plan que vous envisagez afin de pouvoir anticiper le coût de vos médicaments.

Quelle part de mes frais de médicaments sera couverte si je bénéficie de Medicare ?

Si vous bénéficiez d'un plan "Medicare Part D" pour vous aider à couvrir le coût de vos médicaments sur ordonnance, la loi sur les soins abordables contribue à réduire vos dépenses de médicaments lorsque vous vous trouvez dans ce que l'on appelle le "donut hole". ?

Le trou de beignet est une lacune dans la couverture qui commence lorsque vous atteignez le plafond de dépenses en médicaments de votre régime. En 2020, lorsque vous et votre régime aurez dépensé 4 020 dollars en médicaments couverts, vous serez dans le trou de la couverture. À ce moment-là, vous devrez payer l'intégralité du coût de vos médicaments ?

Si vous vous trouvez dans le trou de beignet en 2020, vous ne paierez pas plus de 25 % du coût des médicaments couverts par la partie D de Medicare.

Y a-t-il une limite au montant que mon régime de santé paiera pour les soins de ma maladie chronique ?

Non. Que vous ayez acheté une assurance par vous-même ou que vous l'ayez obtenue par le biais de votre emploi, les compagnies d'assurance ne peuvent plus fixer de limites annuelles ou à vie sur le montant qu'elles paieront pour les avantages essentiels couverts.

Mon assurance contribuera-t-elle au financement de mon programme d'autogestion des maladies chroniques ?

Les programmes d'autogestion sont couverts par les plans vendus sur le Marketplace, sur le marché individuel et par les petits employeurs. Ils font partie des prestations de santé essentielles que la loi sur les soins abordables exige que les plans de santé couvrent. De nombreux plans de santé de grandes entreprises contribuent également au financement de ces programmes.

Comment puis-je savoir exactement quelle part des traitements de mes maladies chroniques mon plan couvre ?

Pour savoir avec certitude combien un régime couvre, vous pouvez consulter le résumé des prestations et de la couverture du régime. Ce résumé comprend :

• Combien vous devrez payer pour les services médicaux courants.

• Quels services ne sont pas couverts par votre régime ?

• Détails sur votre couverture des médicaments sur ordonnance

• Si vos médecins participent au réseau des plans

Comment la réforme de la santé peut-elle m'aider autrement si je souffre d'une maladie chronique ?

La loi a également mis en place ces protections :

• Vous avez le droit de faire appel si un régime refuse la couverture de vos soins, y compris le droit de faire appel à une personne extérieure à votre régime de santé.

• Votre assurance ne peut pas être refusée ou supprimée parce que vous êtes malade ou en raison d'une condition préexistante.

• On ne peut pas vous faire payer une prime plus élevée si vous êtes malade ou si vous avez une maladie chronique.