Rien n'est plus frustrant ou déroutant que de se présenter au cabinet de votre médecin avec les symptômes d'un problème de santé, pour s'entendre dire que vous ne pouvez pas obtenir le test de diagnostic que vous souhaitez, une orientation vers un spécialiste ou un traitement médical spécifique.
Vous êtes privé de soins médicaux ?
Par Loren Stein Des archives du médecin
5 juin 2000 -- Rien n'est plus frustrant ou déroutant que de se présenter au cabinet de son médecin avec les symptômes d'un problème de santé, pour s'entendre dire que l'on ne peut pas obtenir le test de diagnostic souhaité, une orientation vers un spécialiste ou un traitement médical spécifique.
Les recours administratifs et juridiques sont des solutions possibles à long terme, mais en attendant, votre santé ou votre vie peuvent être en danger. Bien qu'il soit possible de battre son médecin ou même son régime d'assurance maladie devant les tribunaux, les experts affirment que les patients sont mieux lotis s'ils peuvent régler ces différends sans recourir au système juridique.
"Les consommateurs qui ont des problèmes de santé ou médicaux se sentent souvent dépassés ou impuissants, et il peut être intimidant d'affronter son médecin ou son régime d'assurance maladie", explique Bridget Sheehan-Watanabe, analyste des politiques de santé et avocate pour le Center for Health Care Rights de Los Angeles. "Mais une fois que le consommateur a compris comment résoudre les problèmes et qu'il sait où se situe le problème, il peut souvent réussir à obtenir les soins dont il a besoin."
Avant de demander un appel - dont la résolution peut prendre plusieurs mois - les experts suggèrent un certain nombre de mesures initiales pour accélérer le processus. Contacter un avocat peut également être utile. La présence d'un avocat et la menace d'une action en justice peuvent inciter le médecin, l'hôpital ou le régime d'assurance maladie à prendre conscience de la situation, disent les experts. De plus, "Tout est négociable", écrit Jamie Court, défenseur des consommateurs, dans son livre Making a Killing : HMOs and the Threat to Your Health. Voici quelques conseils :
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Essayez d'établir une communication ouverte avec votre médecin. Restez calme et raisonnable. Cherchez à savoir pourquoi les soins vous ont été refusés et qui les a refusés -- le médecin, le groupe médical ou votre régime de santé. Le médecin a-t-il présenté une demande d'autorisation et reçu un refus ? Si c'est le cas, assurez-vous qu'il s'implique pour essayer d'obtenir vos prestations. Si vous vous sentez intimidé ou mal à l'aise pour interroger votre médecin, faites-vous accompagner par une autre personne. Mettez vos questions par écrit avant d'y aller, et prenez des notes.
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Demandez à votre médecin comment il est payé et quels sont les accords financiers qu'il peut avoir avec le groupe médical ou le plan de santé. Si votre médecin est financièrement incité à refuser des tests ou des références dans le cadre de la "capitation" (où votre médecin ou un groupe médical est payé un montant mensuel fixe par patient), vous pouvez peut-être demander l'aide de votre HMO, qui n'aurait aucune dépense supplémentaire à faire, ayant déjà payé pour les soins que vous devriez recevoir.
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Demandez immédiatement un deuxième avis au supérieur hiérarchique de votre médecin. Puis demandez un autre avis à un professionnel qualifié en dehors du réseau HMO, si possible. " Trouvez des alliés dans le corps médical ", dit Jamie Court. "Lorsque les experts médicaux plaident en faveur des soins, les HMO ont plus de mal à refuser le traitement."
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Allez voir l'administrateur en charge du cabinet médical de votre médecin et expliquez la nécessité du test ou du traitement.
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Demandez un refus écrit.
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Documentez tout . Assurez-vous que votre médecin documente votre traitement et sa nécessité. Obtenez une copie de votre dossier médical.
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Renseignez-vous sur les délais dans lesquels votre décision de traitement ou de couverture doit être prise -- en tenant compte de la date limite à laquelle le fait de ne pas obtenir le test ou le traitement peut entraîner un préjudice pour vous. La plupart des États ont des réglementations établissant de tels délais. Veillez à communiquer clairement que vous connaissez le délai et qu'il doit être respecté.
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Faites appel à un défenseur des patients. "C'est important car vous avez besoin de quelqu'un qui vous défende et qui n'a pas peur de défier qui que ce soit, car si vous êtes malade, vous ne le ferez pas", explique Wanda J. Jones, présidente du New Century HealthCare Institute à San Francisco. Trouvez qui peut vous aider ; contactez l'organisme de réglementation des HMO de votre État ou les groupes de défense des consommateurs.
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Lorsque votre santé est en jeu, vous devrez peut-être vous résoudre à sortir du régime et à payer directement les soins. Si le traitement est coûteux et que vous n'êtes pas en mesure de le payer, cela peut signifier prendre des mesures plus radicales, comme contracter un prêt, obtenir une deuxième hypothèque ou demander l'aide financière d'amis ou de parents.
Loren Stein, journaliste basée à Palo Alto (Californie), est spécialisée dans les questions de santé et de droit. Son travail a été publié, entre autres, dans California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly et The Christian Science Monitor.
