Est-ce une drogue de club ou un antidépresseur ? La kétamine est disponible depuis des années pour soulager la douleur. Aujourd'hui, elle pourrait constituer une percée dans le traitement de la dépression sévère.
À l'âge de 45 ans, alors père de deux jeunes enfants et producteur de films et de vidéos à Portland, OR, Winograd a touché le fond. La dépression était si grave qu'il se sentait paralysé par elle.
Je restais assis sur le canapé toute la journée, incapable de bouger, je ne pouvais pas bouger mes pieds, dit-il. Et j'étais suicidaire. Je m'asseyais et j'essayais de trouver un moyen de le faire sans blesser mes enfants.
C'est à cette époque qu'un ami médecin lui a parlé de la kétamine pour traiter la dépression résistante.
Qu'est-ce que la kétamine ?
La kétamine a fait ses débuts en Belgique dans les années 1960 comme médicament anesthésiant pour les animaux. La FDA l'a approuvée comme anesthésique pour les humains en 1970. Elle a été utilisée pour traiter les soldats blessés sur les champs de bataille lors de la guerre du Vietnam ?
Les secouristes peuvent l'administrer à un patient agité qu'ils ont, par exemple, sauvé d'une tentative de suicide. C'est ainsi, selon le docteur Ken Stewart, que les médecins ont commencé à réaliser que le médicament avait des effets puissants contre la dépression et les pensées suicidaires.
Quelqu'un essaie de sauter d'un pont et ils lui donnent de la kétamine dans l'ambulance pour le calmer et 9 mois plus tard, dit-il, je ne me suis pas senti suicidaire depuis 9 mois.
Lorsque de telles histoires ont commencé à s'accumuler, les médecins se sont dit : " Il y a peut-être quelque chose ici ", dit Stewart, médecin urgentiste et fondateur d'Insight Ketamine à Santa Fe, NM. Comme le médicament lui-même, Stewart a débuté dans la médecine de combat pendant la guerre du Vietnam. Certains médecins utilisent également la kétamine pour traiter les pensées suicidaires.
La kétamine provoque ce que les médecins appellent une expérience dissociative et ce que n'importe qui d'autre appellerait un trip. C'est ainsi qu'elle est devenue une drogue de club, appelée K, Special K, Super K, et Vitamin K entre autres. Les fêtards se l'injectent, la mettent dans des boissons, la reniflent ou l'ajoutent à des joints ou des cigarettes.
La kétamine peut produire des sentiments d'irréalité, des distorsions visuelles et sensorielles, une impression déformée de son corps, des pensées et des croyances temporaires inhabituelles, ainsi qu'une euphorie ou un bourdonnement, explique John Krystal, MD, chef de la psychiatrie à l'hôpital Yale-New Haven et à l'école de médecine de Yale, dans le Connecticut, où il est à la tête de l'étude des effets antidépresseurs de la kétamine.
Le voyage dure environ 2 heures. Mais l'usage occasionnel comporte des risques. Les plus graves sont la perte de conscience, l'hypertension artérielle et une respiration dangereusement ralentie. La drogue peut également causer des problèmes à long terme, comme des ulcères et des douleurs dans la vessie, des problèmes rénaux, des douleurs à l'estomac, la dépression et des troubles de la mémoire. La kétamine peut être fatale pour les personnes qui abusent de l'alcool ou si vous la prenez en état d'ébriété.
Mais le potentiel du médicament en tant que traitement de la dépression et antidote aux pensées suicidaires a attiré l'attention des chercheurs. Ils l'ont étudié et administré dans des contextes cliniques contrôlés pour traiter la dépression résistante au traitement et d'autres conditions.
Pour être clair : l'usage occasionnel n'est pas un traitement de la dépression. Mais les médecins ont mis au point un protocole d'utilisation sous surveillance médicale qui peut aider les personnes qui ne sont pas soulagées par d'autres médicaments.
Nous nous adressons d'une nouvelle manière aux patients qui n'ont pas répondu à d'autres types de traitements et nous offrons, pour certains d'entre eux, la première fois qu'ils obtiennent un soulagement de leur dépression, dit Krystal.
Recevoir de la kétamine
La kétamine se présente sous plusieurs formes. La seule que la FDA a approuvée comme médicament contre la dépression est un spray nasal appelé esketamine (Spravato). Il est destiné aux adultes qui n'ont pas été aidés par les antidépresseurs, qui souffrent de troubles dépressifs majeurs ou qui sont suicidaires. Ils continuent à prendre leur antidépresseur et reçoivent l'esketamine au cabinet du médecin ou dans une clinique, où un professionnel de la santé les surveille pendant deux heures après la dose.
Pour la dépression résistante au traitement, les patients reçoivent généralement le spray nasal deux fois par semaine pendant 1 à 4 semaines, puis une fois par semaine pendant les semaines 5 à 9, et ensuite une fois toutes les semaines ou toutes les deux semaines.
Le spray fait l'objet d'une mise en garde dans la boîte noire concernant le risque de sédation et de troubles de l'attention, du jugement et de la pensée, ainsi que le risque d'abus ou de mauvaise utilisation du médicament et de pensées et comportements suicidaires.
D'autres formes de kétamine non approuvées par la FDA pour les troubles de santé mentale comprennent la perfusion IV, une injection dans le bras ou des pastilles. La plupart des recherches portent sur la kétamine administrée par voie intraveineuse. Elle ne peut être administrée par voie intraveineuse ou par injection que dans un cabinet médical. Certains médecins prescrivent des pastilles pour une utilisation à domicile, souvent pour lutter contre la dépression entre les perfusions.
Dans sa clinique, Stewart ne reçoit que les patients qui lui ont été adressés par un médecin qui a diagnostiqué une dépression résistante au traitement. Le Dr Stewart ne pose pas ces diagnostics. Il fait commencer les patients par un traitement basé sur la recherche, à savoir six perfusions espacées de trois semaines.
C'est comme ça que les gens commencent, dit Krystal. Deux perfusions par semaine, puis on passe à une perfusion par semaine, puis la plupart des gens passent à une perfusion toutes les 2 à 4 semaines.
La plupart des recherches arrêtent le traitement initial à 6 semaines. Aucune recherche ne suggère que plus de 6 semaines d'affilée apportent plus de bénéfices, bien que les gens reviennent pour des rappels si les symptômes reviennent.
La perfusion intraveineuse dure environ 40 minutes. L'expérience dissociative commence rapidement et prend environ 15 à 20 minutes pour se dissiper après la fin de la perfusion. Un médecin est toujours présent pendant toute la durée du traitement. Le médecin n'est pas nécessairement dans la pièce avec la personne traitée, mais il est disponible si elle a besoin de quelque chose ou si elle devient anxieuse ou confuse.
Pendant que le patient est sous perfusion, dit Stewart, il a l'air endormi. La plupart ne bougent pas et ne parlent pas. Mais certains, dit-il, peuvent parler ou faire un commentaire sur la musique diffusée dans leurs écouteurs ou sur une partie de leur expérience, ou encore demander où ils sont. À moins qu'ils n'aient besoin de quelque chose, dit Stewart, personne n'intervient.
Christa Coulter-Scott, une infirmière pédiatrique d'Athens, GA, a été traitée dans un cadre similaire à Gainesville, GA. Elle dit qu'elle ne voulait pas se réveiller. C'était comme un voyage spirituel. Je me sentais chaleureuse, en sécurité et en confiance. Au fur et à mesure du traitement, tout le poids du stress m'a été enlevé par couches successives. J'avais l'impression d'avoir le pouvoir de l'univers au bout des doigts.
C'est une déclaration audacieuse de la part d'une femme de 51 ans qui se sentait impuissante face à la dépression et à l'anxiété depuis son enfance. À l'âge adulte, on lui a également diagnostiqué un SSPT et des douleurs chroniques. Au fil des ans, Mme Coulter-Scott a essayé dix antidépresseurs différents. Mais le nuage sombre de la dépression n'a jamais bougé.
Pourtant, après la thérapie à la kétamine, elle dit : "Ma tête est plus légère, et je n'ai plus ce sentiment sombre et lourd dans mon esprit. Et tout ce qui m'entoure semble plus lumineux - le soleil, les lumières de mon bureau.
Lorsqu'elle est retournée au travail le lendemain d'une perfusion, elle a demandé à un collègue si l'éclairage avait été changé. Ce n'était pas le cas. Je ne sais pas si c'est un effet secondaire de la kétamine ou un effet secondaire du fait d'être moins déprimé.
Winograd le décrit de façon similaire. Il parle de se sentir comme s'il flottait dans une couleur. C'était la première fois que je comprenais l'expression "happy place". C'était cet espace où tout ce qui avait à voir avec ma vie réelle disparaissait, et je n'avais aucun de ces poids que je porte avec moi partout où je vais.
Les effets antidépresseurs de la kétamine disparaissent en quelques heures, quelques jours ou quelques semaines chez les personnes qui ne reçoivent qu'une seule perfusion. La série de perfusions a des effets plus durables.
Le retour à la vie réelle
À la clinique Stewarts, une fois que la partie altérant l'esprit de l'expérience de la kétamine est terminée, un fournisseur de soins de santé s'assoit et parle avec le patient dans un processus appelé intégration. D'autres cliniques peuvent recommander aux patients de poursuivre leur thérapie par la parole ailleurs.
Je pense que c'est important, dit Stewart. Lorsque les gens sortent de cette expérience vraiment profonde, ils ont beaucoup de choses à dire, et ce sont des gens qui ont beaucoup de bagages et beaucoup de douleur expérientielle. Souvent, la kétamine permet de déballer ce bagage.
Krystal, qui administre de la kétamine par voie intraveineuse et intranasale pour les troubles de l'humeur résistants au traitement au VA Connecticut Health System et à l'hôpital Yale-New Haven, encourage les patients à poursuivre leur psychothérapie après le traitement à la kétamine.
Les médecins qui administrent la kétamine par voie intraveineuse ont tendance à recommander aux patients de poursuivre également leur traitement antidépresseur habituel. Quant au spray nasal, il n'est autorisé qu'en association avec un antidépresseur oral.
La kétamine est une intervention, mais la notion de traitement est beaucoup plus large que cela, dit-il.
Des semaines, des mois, voire des années après leur première série de six à huit doses, les patients peuvent revenir pour un rappel. Il n'y a pas de recommandation standard pour savoir quand ou si les gens ont besoin d'un rappel. Ils en discutent avec leur médecin si les symptômes de la dépression commencent à réapparaître.
Pour environ 30 % des personnes qui terminent la série complète, c'est fini. Ils ne reviennent jamais, dit Stewart. Pour ceux qui reviennent pour des rappels, il semble que les rappels soient de plus en plus espacés jusqu'à ce qu'ils finissent par ne plus en avoir besoin.
Comment ça marche
Pour Winograd et Coulter-Scott, et pour environ 70 % des personnes qui essaient la kétamine sous surveillance médicale pour un problème de santé mentale, les bienfaits de la kétamine se poursuivent après la fin du voyage. Les chercheurs étudient les raisons de ce phénomène.
Voici ce qu'ils savent jusqu'à présent : Quelques personnes déprimées n'ont pas eu le trip que provoque généralement la kétamine, mais elles ont tout de même signalé un soulagement de la dépression, quelques jours après l'administration de la dose.
Lorsque la kétamine est dans votre système, vous aurez probablement les effets dissociatifs, mais ce n'est pas le traitement, dit Krystal. C'est juste quelque chose que vous devez subir pour obtenir le traitement. Le traitement à la kétamine est la réaction de votre cerveau à la kétamine, comment votre cerveau réagit à l'exposition à la kétamine.
Le cerveau peut réagir de différentes manières selon l'état dans lequel il se trouvait au départ. Par exemple, certaines personnes souffrant de dépression à long terme perdent certaines connexions importantes dans leur cerveau (appelées synapses) qui permettent aux cellules nerveuses de communiquer.
Nous pensons que le nombre de synapses diminue parce que la dépression est si stressante que l'on élague ou perd certaines des connexions synaptiques dans le cerveau, explique Krystal.
Mais les recherches montrent que dans les 24 heures suivant la première dose de kétamine sous surveillance médicale, ces connexions perdues commencent à repousser. Plus les synapses se développent, plus les effets antidépresseurs de la kétamine leur sont bénéfiques.
Autres effets sur le cerveau
La kétamine peut également agir d'autres manières dans le cerveau.
Certaines cellules nerveuses (neurones) du cerveau impliquées dans l'humeur utilisent un produit chimique (neurotransmetteur) appelé glutamate pour communiquer entre elles. Les cellules nerveuses ont besoin de récepteurs de glutamate - imaginez-les comme des gants de baseball pour le glutamate - afin de participer à cette communication.
Dans le cerveau de certaines personnes souffrant de dépression, ces cellules nerveuses ne sont plus aussi excitées par le glutamate. C'est comme si les récepteurs de glutamate - les gants de protection - étaient désactivés ou affaiblis.
Mais après que les personnes souffrant de ce problème particulier aient reçu de la kétamine, les connexions de ces cellules nerveuses se remplissent de nouveaux récepteurs de glutamate. C'est comme si la kétamine aidait à fabriquer de nouveaux récepteurs pour le glutamate, de sorte que les cellules nerveuses puissent à nouveau y répondre.
La recherche suggère que, bien que la kétamine agisse principalement sur les récepteurs du glutamate, elle a également besoin des récepteurs opioïdes pour exercer ses effets antidépresseurs. Pour le psychiatre Alan Shatzberg, MD, qui a effectué certaines des recherches qui ont permis de découvrir cela, c'est inquiétant.
Cela n'a peut-être pas d'importance, mais le fait que la kétamine agisse par le biais d'un mécanisme opioïde me préoccupe personnellement, dit-il. L'inquiétude, que d'autres chercheurs ont mentionnée dans des études sur la kétamine, est que les gens pourraient avoir besoin de doses de plus en plus importantes de kétamine au fil du temps pour ressentir ses effets - comme c'est le cas avec les analgésiques opioïdes. L'étalement et la diminution progressive des traitements dans le temps devraient permettre de réduire ce risque.
Bien entendu, toute comparaison avec les opioïdes soulève la question du risque de dépendance.
Je pense qu'il crée probablement moins de dépendance que les opioïdes, mais il n'est pas sans risque, déclare Shatzberg, qui est le directeur du centre des troubles de l'humeur de l'université de Stanford. En effet, des études de cas ont décrit des personnes ayant montré des signes de dépendance ou ayant abusé du médicament.
Comme il s'agit d'un traitement non homologué, il est peut-être trop tôt pour dire si le risque de dépendance ou de tolérance l'emporte sur les avantages possibles. Il est toutefois important de noter que certaines recommandations suggèrent que le médicament pourrait ne pas être sûr pour les personnes ayant des antécédents de toxicomanie. De nombreux essais cliniques ont exclu les personnes ayant des problèmes de toxicomanie.
Il peut également ne pas être sûr pour les personnes atteintes de schizophrénie. À la dose antidépressive, la kétamine aggrave transitoirement leurs symptômes de psychose, dit Krystal.
Remodeler le cerveau
Quant à l'action des médicaments sur les récepteurs du glutamate : La repousse et la réactivation des synapses aident la capacité du cerveau à changer, ce qui peut l'aider à sortir de la dépression. Cela peut également expliquer pourquoi les antidépresseurs ou la psychothérapie qui n'étaient pas efficaces avant la kétamine peuvent l'être après.
Avant la kétamine, Winograd dit qu'il n'allait en thérapie que parce que sa famille le suppliait d'y aller. Après que j'ai commencé à me sentir mieux, dit Winograd, mon thérapeute a commencé à avoir plus de sens.
Quant à Mme Coulter-Scott, elle n'en est qu'à quatre perfusions de son traitement de six doses, et elle dit déjà qu'elle dort mieux la nuit. Les troubles du sommeil sont un symptôme courant de la dépression. Élever seule sa petite-fille de 4 ans, dit-elle, elle ressent toujours du stress, mais il ne s'accompagne pas de l'obscurité et de l'anxiété avec lesquelles elle avait vécu jusqu'à présent.
Coûts et assurances
Généralement, le seul traitement à la kétamine pour la dépression que l'assurance couvre est le spray nasal approuvé par la FDA appelé esketamine (Spravato).
Comme la FDA n'a pas approuvé la kétamine par voie intraveineuse pour la dépression, la plupart des assurances ne la couvrent pas. Sans couverture d'assurance, une perfusion coûte environ 450 dollars. Cela revient à environ 3 000 à 4 000 dollars pour six perfusions sur trois semaines, selon la recherche. Cela n'inclut pas les rappels en cas de réapparition des symptômes.
Certains patients et certains praticiens préfèrent l'administration IV à l'administration intranasale. Mais il n'existe pas de données convaincantes permettant de conclure à la supériorité de l'une ou de l'autre ou de prédire qui bénéficierait de l'une ou de l'autre, dit Krystal.
Certaines personnes peuvent ne pas suivre leur traitement, surtout si elles n'en ont pas les moyens ou si leur assurance ne le couvre pas. Stewart dit que lorsque les gens ne reviennent pas à sa clinique pour poursuivre le traitement, il ne sait pas si c'est parce qu'ils se sentent toujours bien ou parce qu'ils ne peuvent pas se permettre de revenir.
Des conflits d'assurance ont empêché Winograd de recevoir un rappel, même avec le spray nasal, bien que lui et ses fournisseurs de soins de santé estiment qu'il en bénéficierait. Pourtant, selon lui, les grands changements apportés par la première série de traitements ont duré.
Ce n'était pas un changement temporaire, dit-il. C'était un changement dans qui je suis, dans ma façon d'appréhender le monde et dans mes sentiments envers mes propres émotions.
