La médecine de précision n'est pas la norme, mais elle est prometteuse pour des maladies comme l'épilepsie, la mucoviscidose et le cancer. Découvrez comment elle pourrait changer les traitements et les essais cliniques.
Brandie Jefferson a participé à une demi-douzaine d'essais cliniques depuis qu'elle a reçu un diagnostic de sclérose en plaques (SEP) en 2005. Elle estime avoir tiré le plus grand profit d'un essai sur la vitamine D qu'elle a dû abandonner après que des doses élevées aient fait grimper en flèche son taux de calcium sanguin. Maintenant, son médecin peut mieux adapter sa prescription de vitamine D, dit cette habitante de Baltimore.
Les essais cliniques évoluant à l'ère de la médecine de précision, Jefferson pourrait en bénéficier encore davantage. Plutôt que d'être choisie pour un essai clinique simplement parce qu'elle est atteinte de la SEP, elle pourrait être sélectionnée en fonction d'une caractéristique génétique qui la rendrait plus susceptible de bien répondre au traitement.
La médecine de précision n'est pas la norme pour la plupart des maladies. Mais ces traitements de pointe permettent déjà de traiter des maladies ayant un lien génétique fort, comme l'épilepsie, la fibrose kystique et certaines formes de cancer. Des essais sur une seule personne, connus sous le nom d'essais n sur 1, ont lieu actuellement, ainsi qu'un groupe limité d'essais cliniques de plus grande envergure.
Le projet MATCH du National Cancer Institutes est une autre nouvelle forme d'essai née de la recherche de traitements de précision. Il permettra de vérifier l'ADN des tumeurs d'environ 6 000 personnes dont les tumeurs ne répondent pas aux traitements standard. Celles qui présentent des modifications génétiques (les médecins les appellent "mutations") pour lesquelles il existe des traitements ciblés se verront attribuer ces médicaments dans différentes parties de l'essai.
Essais cliniques 101
Il existe plus de 105 000 essais cliniques enregistrés aux États-Unis et plus de 300 000 dans le monde. Ces études permettent de savoir si les médicaments, les dispositifs médicaux et d'autres types de traitement (comme l'utilisation de la vitamine D pour les symptômes de la SEP) fonctionnent et sont sûrs. Les essais cliniques sont réalisés sur des personnes. Ils font généralement suite à des tests réussis sur des animaux.
La plupart des essais cliniques comportent quatre phases .
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La phase I permet de vérifier si un nouveau médicament ou un nouveau dispositif est sûr, et elle examine les effets secondaires chez un petit groupe de personnes.
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La phase II vérifie comment le médicament ou le dispositif fonctionne pour un plus grand nombre de personnes. Les chercheurs comparent les résultats à ceux d'un traitement standard ou à l'absence totale de médicament (ils parleront de "placebo").
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La phase III est similaire à la phase II mais à grande échelle. Certaines impliquent plusieurs milliers de patients. Après les tests de la phase III, une entreprise pharmaceutique peut demander l'approbation de la FDA.
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La phase IV a lieu après l'approbation de la FDA, en partie pour surveiller les effets à long terme des traitements.
Même après toutes ces recherches et ces tests, de nombreux médicaments ne font toujours pas l'affaire pour beaucoup de gens. La médecine de précision pourrait changer cela.
Les promesses des essais de précision
Ces traitements peuvent avoir des résultats puissants. Prenons l'exemple d'un bambin atteint d'une maladie neurologique rare. L'équipe médicale de l'enfant était perplexe, explique David Goldstein, directeur de l'Institut de médecine génomique du centre médical de l'université Columbia à New York.
Mais lorsque l'équipe de Goldsteins a séquencé son génome, on a découvert qu'elle était atteinte d'une maladie dévastatrice résultant du non-fonctionnement du transporteur d'une vitamine. La jeune fille a été diagnostiquée et traitée avec succès, grâce à la médecine de précision.
Selon M. Goldstein, la médecine de précision va modifier les essais cliniques de deux manières. Premièrement, un plus grand nombre d'essais testeront des traitements ciblés sur des patients présentant des mutations génétiques spécifiques, comme le fait l'essai MATCH.
Deuxièmement, les tests génétiques (que les médecins appellent souvent "séquençage") permettront de créer des sous-types de maladies, comme le cancer du sein HER2-positif ou triple-négatif. Actuellement, un essai clinique sur l'épilepsie peut tester un médicament sur un grand groupe de patients atteints de différents types de la maladie.
Vous pouvez le découvrir : Le traitement Y est-il efficace dans le sous-groupe A, le sous-groupe B ou le sous-groupe C ? dit Goldstein.
Plus que vos gènes
La génétique n'est pas la seule chose qui détermine si un médicament fonctionnera ou non pour vous. Ce que la médecine de précision fait que la médecine conventionnelle ne fait souvent pas, c'est de prendre en compte votre mode de vie et votre environnement. Fumez-vous ? Faites-vous de l'exercice ? L'eau était-elle propre là où vous avez grandi ? Et l'air ? Ces éléments peuvent affecter votre réponse aux médicaments et vous rendre plus ou moins susceptible de contracter certaines maladies.
Dans quelques années, les chercheurs devraient avoir accès à des informations sur le mode de vie et la santé de milliers d'Américains. Ces données pourront les aider à concevoir un essai clinique, et peut-être à restreindre le champ d'application aux personnes les plus susceptibles de réagir.
Comment obtiendront-ils ces informations ? En grande partie par le biais du projet All of Us du National Institute of Health. Cet effort national de collecte de données sur la santé a débuté en 2017. Il recherche des volontaires - consultez le site www.nih.gov/allofus-research-program. Ceux qui participent peuvent y soumettre des données ou se rendre dans un centre de médecine de précision. Vous devrez fournir un échantillon de sang et d'urine, répondre à quelques questions et donner accès à vos dossiers médicaux électroniques.
Au cours des cinq prochaines années, un groupe d'instituts de recherche appelé Data and Research Support Center passera au peigne fin cette masse d'informations pour déterminer ce qui nous maintient en bonne santé et ce qui nous rend malades. Ces informations seront ensuite mises à la disposition des chercheurs.
Essais plus petits, meilleurs résultats
Les essais cliniques de phase III d'aujourd'hui ont tendance à être vastes et à impliquer des milliers de personnes atteintes d'une même maladie. Le taux de réponse peut être étonnamment bas, même pour les médicaments qui sont approuvés. Un essai de médecine de précision permet aux chercheurs d'étudier des traitements qui ciblent un seul aspect de la maladie - par exemple, une mutation génétique ou un mode de vie - que seules certaines personnes présentent.
Vous n'étudiez que les personnes qui peuvent répondre. Si vous avez des répondeurs et que vous avez éliminé les non-répondeurs, l'effet est beaucoup plus important, explique le docteur Robert Temple, directeur adjoint du centre de science clinique du Center for Drug Evaluation and Research de la FDA. Nous appelons cela l'enrichissement prédictif.
En revanche, dit-il, lorsqu'un médicament ne peut aider qu'un petit groupe de personnes, il ne donnera pas de grands résultats dans un essai clinique ordinaire. Un exemple serait le médicament contre la mucoviscidose ivacaftor (Kalydeco), approuvé en 2012 pour les patients présentant une mutation génétique spécifique qui ne touche qu'environ 4 % des personnes atteintes de mucoviscidose.
Des essais plus petits avec de meilleurs résultats permettront-ils d'accélérer l'approbation des médicaments ? Cette partie du puzzle est encore inconnue. Nous mettons toujours en balance les avantages et les risques. Si vous faites quelque chose de spectaculaire, vous pouvez vous en tirer avec des nombres plus petits [dans les essais], mais cela ne change pas le processus fondamental. Il s'agit toujours de démontrer l'efficacité et l'innocuité d'un médicament, dit M. Temple. Et cela peut encore prendre des années.
