Qu'il s'agisse de modifier la taille et le moment de la chimiothérapie ou d'ajuster la façon dont elle est administrée, de petites améliorations font une grande différence dans la vie des femmes.
Les nouvelles ne cessent de s'améliorer pour les femmes atteintes d'un cancer du sein, qu'elles en soient aux premiers ou aux derniers stades de la maladie. Bien qu'aucune percée particulière n'ait été à l'origine de ce changement, Georgiana Ellis, MD, professeur d'oncologie à l'Université de Washington, à Seattle, explique au médecin qu'"un certain nombre de petites améliorations semblent s'ajouter à une grande amélioration" du pronostic pour les personnes luttant contre le cancer du sein. Certaines des avancées les plus intéressantes concernent la chimiothérapie - les médicaments anticancéreux qui constituent le traitement standard du cancer du sein depuis des décennies et qui sont actuellement proposés en association avec la chirurgie et la radiothérapie. La chimiothérapie reste un élément crucial du traitement du cancer du sein et de nouvelles techniques la rendent plus efficace et plus facile à tolérer.
Vieux médicaments, nouvelles astuces
Il est certain que la découverte et l'utilisation de nouveaux médicaments ont fait la différence, mais le plus grand changement dans la chimiothérapie réside peut-être dans la façon dont ces médicaments sont administrés. "Ce que nous essayons de faire, c'est de réaliser des avancées relativement modestes avec les médicaments moins que parfaits dont nous disposons actuellement", déclare Andrew Seidman, MD, du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York. "Nous apprenons aux vieux chiens à faire de nouveaux tours". Les résultats, selon Seidman, sont prometteurs. Le docteur Ellis, du Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle, partage cet avis. Par exemple, les médecins affinent la chimiothérapie du cancer du sein en appliquant ce qu'ils apprennent du traitement des patients atteints d'un cancer avancé à ceux qui sont à des stades plus précoces de la maladie. Si un médicament fonctionne pour ralentir la croissance d'un cancer métastatique à un stade avancé, dit Ellis, les médecins essaient maintenant de l'utiliser plus tôt, car ils veulent utiliser les meilleurs médicaments le plus tôt possible.
Nouvelles méthodes d'administration de la chimiothérapie
Ellis et Seidman voient également un espoir dans une nouvelle approche de la chimiothérapie appelée thérapie par densité de dose, dans laquelle les médicaments standard sont administrés plus fréquemment que par le passé. Bien que l'idée soit simple, ses effets semblent profonds. "Pendant des années, nous nous sommes intéressés à l'intensité de la dose", explique le Dr Seidman, qui consiste à administrer des doses de médicaments de chimiothérapie plus élevées que d'habitude. "Les résultats ont été décevants et négatifs, presque uniformément". Utiliser les doses standard ou plus faibles mais les administrer plus souvent semble plus prometteur. En plus de limiter la possibilité pour les cellules cancéreuses de devenir résistantes aux médicaments, la thérapie par densité de dose semble restreindre l'approvisionnement en sang des tumeurs, empêchant ainsi leur croissance. Cet effet, appelé anti-angiogenèse, fait l'objet de nombreuses recherches depuis des années. Une étude récente menée par le Cancer and Leukemia Group B (CALGB) - un groupe de recherche parrainé par la National Cancer Society - a révélé que la thérapie par densité de dose pouvait avoir des effets spectaculaires. Chez des femmes atteintes d'un cancer du sein qui s'était propagé aux ganglions lymphatiques, les chercheurs ont découvert qu'après l'ablation chirurgicale de la tumeur, une chimiothérapie à densité de dose avec diverses combinaisons de médicaments standard - Adriamycine, Taxol et Cytoxan - pouvait réduire le risque de récidive de 26 %. Les doses fréquentes n'ont pas entraîné un plus grand nombre d'effets secondaires que la thérapie traditionnelle, bien que le médicament Neupogen ait été utilisé pour empêcher la chimiothérapie de provoquer une neutropénie, c'est-à-dire une baisse du nombre de globules blancs. Le Dr Seidman dirige actuellement une autre étude pour le CALGB sur la thérapie par densité de dose chez 500 femmes atteintes d'un cancer métastatique et utilisant le Taxol. Il pense avoir les résultats bientôt. Le Dr Ellis est optimiste quant à une variante de cette approche, appelée thérapie métronomique, qui vise à rendre la taille de la dose tolérable et à administrer le médicament par voie orale lorsque cela est possible. Des essais sont en cours à Fred Hutchinson. Un autre changement récent dans le traitement a été l'importance croissante de la chimiothérapie néoadjuvante, c'est-à-dire l'utilisation de médicaments anticancéreux avant la chirurgie ou la radiothérapie. S'il n'a pas été démontré que la thérapie néoadjuvante prolonge la vie des patients atteints de cancer, elle semble avoir d'autres avantages. Par exemple, il diminue les chances qu'une patiente subisse une mastectomie et augmente les chances qu'elle ait recours à une chirurgie conservatrice du sein, moins agressive.
Nouveaux médicaments
Bien sûr, il ne faut pas sous-estimer l'importance des nouveaux médicaments. "L'un des plus grands changements que nous ayons connus en chimiothérapie est que nous disposons de nouveaux agents pour le cancer du sein", déclare Ellis. Parmi eux figurent la Navelbine, le Taxol et le Taxotere, qui agissent tous en perturbant la croissance des cellules cancéreuses. S'ils se sont avérés efficaces chez les femmes luttant contre le cancer du sein avancé, ils sont également étudiés pour être utilisés dans le cancer du sein précoce. En dehors de la chimiothérapie au sens strict, les traitements hormonaux ont également un impact. L'un des développements les plus passionnants, selon Ellis, a été la mise au point des inhibiteurs de l'aromatase, notamment Arimidex, Femara et Aromasin, et de l'anticorps monoclonal Herceptin.
Combinaison ou monothérapie ?
Les experts ont longtemps débattu de la question de savoir si la chimiothérapie combinée, c'est-à-dire un certain nombre de médicaments administrés simultanément, est plus ou moins efficace que la monothérapie, c'est-à-dire un seul médicament administré à la fois. Des données récentes suggèrent que cela dépend du stade du cancer. "Il est clair, explique le docteur Seidman, que les combinaisons sont supérieures aux agents uniques dans la chimiothérapie adjuvante, c'est-à-dire la chimiothérapie qui suit la radiothérapie ou la chirurgie. Les experts modifient constamment les variations de ces combinaisons pour les rendre plus efficaces et moins toxiques. Mais dans les cas de cancer du sein métastatique, où le cancer s'est déjà propagé à d'autres parties du corps, le Dr Seidman cite de nombreuses études qui indiquent que l'utilisation d'une thérapie combinée n'est pas meilleure que l'utilisation d'un seul médicament dans une séquence. Par exemple, selon les résultats récents d'une étude de l'Eastern Cooperative Oncology Group, l'utilisation conjointe du Taxol et de la doxorubicine Adriamycin ne présente aucun avantage par rapport à leur utilisation séquentielle. Malgré les progrès déjà réalisés, le Dr Ellis considère qu'il s'agit d'un domaine à fort potentiel. "Il y a encore beaucoup de travail à faire sur la programmation des doses et les combinaisons", dit-elle. Mais selon une théorie, dit-elle, "c'est le fait de bricoler toutes ces petites choses qui contribue le plus à faire baisser le taux de mortalité."
L'avenir de la chimiothérapie
Les médecins et les chercheurs développent encore d'autres approches de la chimiothérapie du cancer du sein. Alors que les médicaments conçus pour empêcher l'anti-angiogenèse ont à l'origine attiré une grande attention dans la presse et au sein des entreprises pharmaceutiques, les études ont été presque uniformément décevantes jusqu'à présent. Les recherches récentes sur l'utilisation de l'Avastin, un médicament anti-angiogenèse, dans le cancer du sein avancé n'ont pas été encourageantes, mais d'autres études sont prévues. D'autres médicaments et traitements sont en cours de développement et plusieurs institutions étudient la possibilité d'un vaccin contre le cancer. En raison de sa toxicité et des dommages qu'elle cause tant aux cellules saines qu'aux cellules cancéreuses, la chimiothérapie traditionnelle présente des limites inhérentes. "À terme, je pense que nous aimerions nous débarrasser de la chimiothérapie telle que nous la connaissons", déclare M. Seidman. Il espère qu'au fur et à mesure que l'on en apprendra davantage sur le cancer du sein, les experts continueront à développer des approches plus ciblées de la thérapie systémique, ou intégrale, du corps. L'une des nouvelles approches étudiées consiste à utiliser des liposomes, des molécules qui peuvent être remplies artificiellement d'un médicament de chimiothérapie et insérées dans l'organisme. Ces liposomes sont essentiellement des conteneurs qui transportent un médicament de chimiothérapie directement vers la tumeur, épargnant ainsi au reste du corps des dommages inutiles. Le traitement deviendra également plus personnalisé à mesure que les chercheurs comprendront mieux la génétique des différents sous-types de cancer du sein. Les différents types de cancer du sein répondent mieux à différents traitements. Des médicaments tels que l'Herceptin - qui est conçu pour agir sur un type spécifique de cellules cancéreuses présentant des niveaux élevés de la protéine HER2 - sont les premiers nouveaux médicaments ciblés. Les chercheurs travaillent également à la mise au point de tests génétiques pour les cellules cancéreuses qui pourraient permettre aux médecins d'identifier le type de cancer et donc de déterminer le traitement idéal pour une personne dès le départ. Seidman rapporte qu'au Memorial Sloan-Kettering, des chercheurs spécialisés dans le cancer du sein ont étudié les médicaments geldanimycine et Gleevec - ce dernier est actuellement utilisé pour traiter certains types de cancer de l'abdomen et de leucémie - pour leurs effets ciblés sur les cellules cancéreuses. Les résultats sont encore loin, mais à mesure que des moyens plus précis et plus ciblés d'attaquer le cancer deviennent possibles, les médecins pourront peut-être un jour cesser de s'appuyer sur les agents de chimiothérapie génériques et toxiques utilisés depuis des décennies.
Separating Hype from Hope
Si certaines de ces nouvelles approches sont porteuses d'espoir, il est important de les relativiser. "Je pense qu'en tant qu'oncologues, investigateurs et journalistes, nous devons faire très attention à séparer l'espoir du battage médiatique", déclare Seidman. "De nombreux traitements potentiellement intéressants ne seront pas utilisés avant des années". Le Dr Seidman cite en exemple le grand enthousiasme médiatique suscité par les médicaments anti-angiogénèse, suivi de résultats décevants qui ont anéanti les espoirs des patients. Le Dr Seidman insiste sur le fait que si vous devez parler à votre médecin de tout nouveau traitement dont vous avez entendu parler, vous devez aussi savoir qu'il n'est peut-être pas disponible pour vous. Dans certains cas, il est possible de s'inscrire à des essais cliniques sur de nouveaux types de chimiothérapie. Mais si l'on est encore loin d'un médicament capable de guérir ou de prévenir le cancer, certaines approches de la chimiothérapie, comme la densité de dose, sont peut-être sur le point de devenir une pratique courante, explique le Dr Seidman. Même si elles ne suscitent pas l'enthousiasme d'un médicament miracle, pour l'instant, ces nouvelles façons d'utiliser d'anciens médicaments offrent peut-être le plus d'espoir.
