Les nouvelles technologies de dépistage doivent être étudiées plus avant.
La mammographie reste le meilleur moyen de dépister le cancer du sein.
La mammographie est-elle encore la meilleure ?
Par Jeff Levine Du médecin Archives
Le 8 mars 2001 (Washington) -- Malgré ses défauts, la mammographie traditionnelle reste le meilleur moyen de détecter un cancer du sein mortel. C'est la principale conclusion d'un groupe d'experts qui a passé en revue 17 autres systèmes de détection, y compris les approches assistées par ordinateur comme la mammographie numérique.
"Avec toutes ses limites, la mammographie sur film reste l'étalon-or par rapport auquel les nouvelles technologies d'imagerie seront mesurées", déclare Joyce Lashof, MD, de l'École de santé publique de l'Université de Californie à Berkeley. "Mais la mammographie de dépistage ne peut pas éliminer tous les décès dus au cancer du sein, car elle ne détecte pas tous les cancers."
Lashof a présidé un groupe d'experts qui a examiné les mammographies, les radiographies standard du sein, ainsi que certaines des nouvelles techniques d'imagerie très vantées, conçues pour révéler le cancer du sein.
" À ce jour, aucun saut quantique n'a été réalisé dans ce domaine. Dans le même temps, nombre des outils les plus récents présentent certains avantages et méritent d'être étudiés plus avant", affirme M. Lashof.
L'analyse, réalisée par l'Institute of Medicine (IOM), un organe de la National Academy of Sciences, met en avant plusieurs outils différents, notamment les mammographies numériques, ou améliorées par ordinateur, les ultrasons et l'imagerie par résonance magnétique.
Dans son rapport intitulé "Mammographie et au-delà, développement des technologies de détection précoce du cancer du sein", le groupe d'experts note que "l'immense fardeau du cancer du sein, combiné aux limites inhérentes de la mammographie ... ont été les moteurs des énormes efforts ... pour la détection précoce du cancer du sein."
On estime que plus de 180 000 nouveaux cas de cancer du sein seront diagnostiqués aux États-Unis chaque année, et que plus de 40 000 femmes mourront de cette maladie. Si le rapport note que le taux de mortalité est en légère baisse, au moins en partie grâce au dépistage précoce par mammographie, la marge de progression est considérable.
La plupart des découvertes suspectes détectées par mammographie se révèlent bénignes. Cela peut conduire à un traitement inutile ou excessif. Et même chez les femmes atteintes de la maladie, le dépistage ne fait pas baisser le taux de mortalité de plus de 40 % chez les 50 à 70 ans.
Barnett Kramer, MD, MPH, directeur du Bureau de la recherche sur les applications médicales aux Instituts nationaux de la santé, dit au médecin que le rapport de l'IOM sur la mammographie est dans la cible en ce sens que c'est le seul dépistage dont il a été démontré qu'il fait baisser le taux de mortalité.
"Ce qui est encourageant, c'est qu'il existe d'autres technologies émergentes qui n'ont pas été prouvées dans la mesure où la mammographie standard l'a été, mais elles méritent certainement d'être étudiées en permanence et pourraient remplacer la mammographie", déclare Kramer, qui est également le scientifique médical principal de l'Institut national du cancer (NCI).
Parmi les alternatives existantes, il y a la mammographie numérique. Elle utilise un équipement similaire aux anciens appareils, sauf que les images peuvent être affichées et manipulées sur un ordinateur. Les partisans de cet appareil de haute technologie soulignent que le plus grand détail de l'image peut réduire le besoin de dépistages supplémentaires dans certains cas et que les nouveaux logiciels pourraient révéler plus clairement les changements potentiellement inquiétants dans le sein, comme les calcifications.
"Beaucoup considèrent [la mammographie numérique] comme une avancée technique majeure par rapport à la mammographie traditionnelle, mais les études menées à ce jour n'ont pas démontré une amélioration significative de la précision du dépistage", indique le rapport. La FDA a approuvé un dispositif de mammographie numérique l'année dernière.
Janet Baum, MD, membre du groupe d'experts et professeur associé de radiologie à la Harvard Medical School, estime que le jury n'est pas encore fixé sur la mammographie numérique.
"Il se peut que ce soit une meilleure information pour certaines patientes [aux seins denses]", dit Baum au médecin.
Il existe également d'autres alternatives qui pourraient s'avérer efficaces comme outils de dépistage, comme les ondes ultrasonores à haute fréquence qui rebondissent sur les tissus et peuvent ensuite être assemblées en une carte. Une nouvelle échographie en 3 dimensions permet d'afficher les tissus en profondeur, et pas seulement une seule tranche.
L'imagerie par résonance magnétique, ou IRM, est utilisée pour regarder à l'intérieur du corps avec une grande précision depuis le milieu des années 80. Aujourd'hui, elle pourrait être utilisée pour détecter les tumeurs du sein qui nécessitent une intervention chirurgicale minimale. Néanmoins, cette approche pourrait ne pas être aussi efficace pour distinguer les tumeurs non malignes des tumeurs malignes.
Pendant des décennies, les chercheurs ont pensé qu'il serait possible d'éclairer les cancers en projetant une source lumineuse contre le sein et en observant les différences de transmission des ondes à travers le tissu. Le dernier effort en date consiste à utiliser des techniques permettant de mesurer les composants chimiques et moléculaires du sein.
Une autre option, celle-ci en cours de développement à Harvard, est un scanner à main contenant des capteurs de pression qui peuvent être déplacés doucement sur le sein. L'image est générée en 20 secondes à peine, sans compression douloureuse des tissus.
Pour accélérer le développement de nouvelles approches de dépistage du cancer du sein, le groupe d'experts suggère de multiplier les études dans divers domaines, avec un financement provenant de plusieurs sources. Le rapport exhorte également le Congrès à créer un meilleur accès à la mammographie par le biais du programme de dépistage du CDC. Les législatures des États pourraient également prendre en charge une partie de la facture pour un plus grand nombre de femmes pauvres par le biais du programme Medicaid, indique l'IOM.
"Nous demandons instamment que le financement soit augmenté pour leur permettre d'atteindre au moins 70% des femmes qui n'ont pas accès parce qu'elles n'ont pas de méthode de paiement", explique Lashof au docteur.
En outre, l'IOM souhaite voir le développement de banques de spécimens de cancer ou de tumeurs qui peuvent aider à identifier les changements génétiques ou les biomarqueurs dans les tumeurs malignes du sein à tous les stades de développement. Cela pourrait conduire à un test sanguin qui pourrait éliminer le besoin de mammographie.
M. Kramer, du NCI, affirme qu'il est difficile de savoir quand lancer un grand essai clinique, d'autant plus que de nouvelles technologies sont toujours en cours de développement. Quelle que soit la machine, il fait valoir que l'allongement de la survie est la mesure cruciale de tout dépistage. "Souvent, les tests sont adoptés avant que leurs avantages et inconvénients médicaux aient été testés", dit-il.
Le panel ne s'est pas penché sur la question de savoir quand commencer le dépistage. Le gouvernement fédéral recommande actuellement que les femmes subissent la procédure tous les ans ou tous les deux ans à partir de la quarantaine. Le panel a toutefois déclaré que d'autres études devraient être menées pour définir plus précisément les risques et les avantages des mammographies pour les femmes de plus de 70 ans.
