Un médecin discute des recommandations actuelles en matière de mammographie et de la façon de mieux comprendre quand commencer les dépistages par mammographie.
Tous les ans ? Tous les deux ans ? Pas avant l'âge de 50 ans ? Dès que vous avez 40 ans ? La vraie recommandation de dépistage par mammographie peut-elle se lever ?
Si vous êtes une femme qui approche de la quarantaine, on vous a probablement dit de vous préparer à passer votre première mammographie de dépistage vers le moment de votre grand anniversaire, puis d'en passer une tous les ans (dans certains cas, tous les deux ans). (Bien sûr, il ne s'agit que des mammographies de routine ; les bosses dans le sein nécessitent toujours une mammographie et/ou d'autres tests pour commencer à diagnostiquer s'il s'agit d'un cancer du sein).
Mais en novembre 2009, le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a mis à jour ses recommandations en matière de dépistage et a déclaré que les femmes présentant un risque moyen de cancer du sein pouvaient attendre l'âge de 50 ans pour commencer à passer des mammographies et n'effectuer un suivi que tous les deux ans, plutôt qu'une fois par an.
Ces nouvelles directives ont déclenché un vif débat au sein de la communauté médicale et ne correspondent pas à la plupart des autres recommandations sur les mammographies émises par les principales organisations médicales.
Le débat se poursuit, laissant de nombreuses femmes dans l'incertitude quant au moment où elles devraient passer leurs mammographies.
"Les arguments scientifiques vont et viennent et, pendant ce temps, les femmes sont, en quelque sorte, prises entre deux feux", déclare Len Lichtenfeld, MD, médecin en chef adjoint de l'American Cancer Society.
Votre médecin peut vous aider à faire le tri entre les différentes options. Voici les informations dont vous avez besoin .
Changer l'histoire
Les lignes directrices révisées de l'USPTF en matière de dépistage mammographique ont marqué un changement radical par rapport aux recommandations formulées par presque toutes les grandes associations médicales, notamment l'American Cancer Society, l'American Medical Association et l'American College of Obstetrics and Gynecology.
Bien que certaines organisations aient été plus souples en ce qui concerne la fréquence du dépistage - dans certains cas, une fréquence de un à deux ans était acceptable - il était auparavant conseillé aux femmes de commencer le dépistage par mammographie à l'âge de 40 ans. C'était également la position du groupe de travail en 2002, la dernière fois qu'il s'est prononcé sur la question avant 2009.
Ce qui a fondamentalement changé en 2009, c'est que l'USPSTF s'est prononcé contre le dépistage systématique par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. Au lieu de cela, il a déclaré que la décision de passer des mammographies de dépistage systématique avant l'âge de 50 ans devrait être "une décision individuelle et prendre en compte le contexte du patient, y compris les valeurs du patient concernant les avantages et les inconvénients spécifiques".
Il a cependant été largement rapporté que l'USPSTF était entièrement contre le dépistage pour les femmes présentant un risque moyen de cancer du sein entre 40 et 49 ans. Ce n'était pas le cas, affirme Diana Petitti, MD, professeur d'informatique biomédicale à l'Arizona State University et vice-présidente du comité de l'USPSTF de 2009.
Selon elle, la recommandation n'a pas été bien communiquée. "La décision concernant l'âge auquel il faut commencer à se faire dépister à 40, 42, 44 ou 48 ans devrait être plus individualisée", dit-elle, au lieu que le 40e anniversaire d'une femme déclenche automatiquement une autorisation de son médecin pour passer une mammographie.
Les autres recommandations de l'USPSTF comprenaient des mammographies semestrielles, plutôt qu'annuelles, pour les femmes âgées de 50 à 74 ans. Et les preuves sont insuffisantes, avait déclaré le groupe de travail à l'époque, pour évaluer avec précision les avantages et les inconvénients des mammographies régulières pour les femmes de plus de 75 ans.
Le problème avec les statistiques
La dispute sur le moment où les femmes devraient commencer le dépistage du cancer du sein découle d'un désaccord sur le processus utilisé par le groupe de travail pour parvenir à ses conclusions. Il s'est appuyé sur un modèle informatique sophistiqué plutôt que sur des études cliniques randomisées en situation réelle pour déterminer combien de cancers du sein sont détectés et traités chez les femmes de 40 à 49 ans.
Selon Mme Lichtenfeld, les conclusions auxquelles sont parvenues plusieurs institutions utilisant le même modèle étaient différentes. "La fiabilité de ce modèle pour prendre une décision clinique, en particulier lorsque nous disposons de données issues d'études réelles, n'était donc pas tout à fait prête pour le prime time", dit-il.
Phil Evans, MD, représentant de la Society of Breast Imaging et directeur du Center for Breast Care de l'University of Texas Southwestern Medical Center, partage l'avis de Lichtenfeld.
"L'une des hypothèses du groupe de travail était que la réduction de la mortalité entre 40 et 49 ans était de 15 %, alors que nous savons, grâce à des études réelles, que ce chiffre est plus proche de 30 %, soit le double de ce qu'ils ont utilisé dans leur modélisation. C'est une différence énorme dans le nombre de vies sauvées", dit-il.
"Le groupe de travail a reconnu à l'époque que la mammographie réduisait effectivement le nombre de décès chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, explique M. Lichtenfeld. "Cependant, nous avons dit à l'époque, et je pense qu'il est juste de le répéter aujourd'hui, que le groupe de travail ne pensait pas que suffisamment de vies étaient sauvées pour les femmes de cette tranche d'âge, car le cancer du sein est plus fréquent avec l'âge."
L'American Cancer Society, dit Lichtenfeld, n'est pas d'accord et continue de recommander des mammographies de dépistage systématique pour les femmes de 40 ans et plus.
Les méfaits de trop de tests
L'une des questions centrales sur lesquelles l'USPSTF a fondé ses recommandations concernait les préjudices que peuvent causer les tests de mammographie : préjudices psychologiques, tests d'imagerie et biopsies inutiles, et résultats faussement positifs des mammographies dans lesquels la patiente est informée qu'il pourrait y avoir un cancer, alors qu'il n'y en a pas. Les résultats faussement positifs sont plus fréquents chez les femmes âgées de 40 à 49 ans que chez les femmes plus âgées.
"Ils ont dit qu'ils estimaient que le risque de préjudice lié à des procédures supplémentaires l'emportait sur les avantages de sauver des vies", explique M. Lichtenfeld à propos du raisonnement du groupe de travail visant à retarder les mammographies.
Le fait est qu'à mesure que les femmes vieillissent, les résultats faussement positifs des mammographies diminuent. Cela s'explique principalement par le fait que la densité des seins d'une femme a tendance à diminuer avec l'âge, ce qui facilite la détection du cancer.
"Tout test positif a plus de chances d'être [réellement] positif à mesure que les femmes vieillissent", explique Mme Petitti. Une femme de 40 ans à qui l'on demande de revenir pour des examens de suivi en raison d'une mammographie positive a une chance sur dix d'avoir réellement un cancer.
Mais les experts affirment que les femmes comprennent que la mammographie a des limites et qu'elles veulent quand même subir un dépistage du cancer du sein.
"La plupart des femmes à qui vous parlez préfèrent de loin passer par ce processus et trouver quelque chose à un stade précoce plutôt que d'attendre", dit Mme Evans. "Personne n'aime avoir un faux positif sur quoi que ce soit, mais cela fait partie de ce qui doit être fait pour trouver un cancer du sein à un stade précoce."
Détection précoce
Selon Evans et Lichtenfeld, les dépistages annuels, plutôt que semestriels, sont particulièrement importants pour les femmes dans la quarantaine, car le cancer a tendance à se développer plus rapidement et plus agressivement chez les femmes plus jeunes.
Le groupe de travail gouvernemental a constaté que le dépistage tous les deux ans présentait un avantage car il réduisait le nombre de résultats faussement positifs. "Nous avons demandé quel était le rapport risques-avantages entre les intervalles d'un an et de deux ans, et le compromis semblait favorable", explique Mme Petitti.
Mais Lichtenfeld conteste l'analyse du groupe de travail. Il s'est penché sur le nombre de femmes qui doivent être dépistées pour sauver une vie, mais pas sur le nombre d'années de vie sauvées, dit-il. "Si vous trouvez un cancer du sein chez une jeune femme et que vous lui sauvez la vie, elle a plus d'années de vie devant elle. S'ils avaient utilisé cette analyse, le [groupe de travail] serait peut-être arrivé à une conclusion différente", dit-il.
La loi fédérale sur la réforme de la santé a inscrit la mammographie sur la liste des services préventifs, ce qui implique que les régimes d'assurance couvrent le test chaque année sans partage des coûts. Les recommandations du groupe de travail de 2002, qui stipulent que les femmes devraient commencer à passer une mammographie à l'âge de 40 ans sur une base annuelle, ont été utilisées par le gouvernement pour rédiger la loi.
Les experts médicaux craignent qu'à un moment donné, ces nouvelles recommandations soient adoptées, menaçant ainsi la capacité des femmes à accéder au dépistage annuel du cancer du sein à partir de la quarantaine et à en assumer le coût. Cependant, rien n'indique que le gouvernement envisage de cesser d'exiger que les assureurs couvrent intégralement le coût des mammographies pour les femmes de cette tranche d'âge.
The Bottom Line
À ce stade, les recommandations du groupe de travail sont en contraste avec la majorité des autres grandes associations médicales. La plupart de ces groupes recommandent aux femmes de commencer à passer des mammographies de dépistage de routine à l'âge de 40 ans et de le faire chaque année.
En fin de compte, selon Mme Petitti, la distance entre le groupe de travail et les autres n'est pas si grande. "Il y a plus d'accords que de désaccords", dit-elle. "Le groupe de travail n'affirme pas que la mammographie n'a aucun avantage pour les femmes de moins de 50 ans, mais simplement que la décision de commencer ne devrait pas être automatique juste parce que vous avez 40 ans."
Evans adopte une position plus ferme. "Il est très clair que la mortalité est réduite si vous faites une mammographie de dépistage annuelle", dit-il. "Même les femmes dans la quarantaine obtiennent une réduction de 30% de la mortalité [par cancer du sein]. Une réduction de 30 % du risque de mourir d'un cancer du sein, c'est plutôt une bonne affaire."
