L'arthroplastie de hanche mini-invasive est-elle la meilleure solution pour vous ?

Trouver le bon chirurgien et poser les bonnes questions peut aider à déterminer si l'arthroplastie de la hanche par voie mini-invasive vous convient.

La prothèse de hanche moins invasive est-elle la meilleure pour vous ?

Trouver le bon chirurgien et poser les bonnes questions peut aider à déterminer si le remplacement de la hanche par voie mini-invasive vous convient.

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Moins de découpe semble être une bonne chose lorsqu'il s'agit d'une prothèse de hanche. Mais les experts affirment qu'il faut savoir poser les bonnes questions pour déterminer si cette nouvelle technique est faite pour vous.

Des recherches présentées récemment lors d'une réunion de spécialistes de l'orthopédie montrent que les patients ne s'en sortent pas mieux avec une prothèse de hanche mini-invasive qu'avec une prothèse de hanche standard - et que cela peut même être pire.

Les partisans de l'arthroplastie de la hanche par voie mini-invasive affirment que les opérations à petite incision peuvent réduire les pertes de sang, atténuer la douleur postopératoire, réduire les séjours à l'hôpital, améliorer l'aspect des cicatrices et accélérer la guérison. Entre les mains de chirurgiens correctement formés, disent-ils, les patients peuvent s'attendre à des avantages autrefois inimaginables.

Le docteur Richard A. Berger, qui a mis au point cette technique, affirme que la plupart de ses patients rentrent chez eux le jour même de l'opération et peuvent marcher sans béquilles dans les huit jours. Il affirme que sa technique permet d'éviter d'endommager les muscles et les tendons pendant l'opération. Berger est professeur adjoint au Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center de Chicago.

Mais ses détracteurs affirment que la prothèse de hanche mini-invasive fait l'objet d'un battage médiatique excessif et n'a pas été suffisamment éprouvée. Les preuves scientifiques qui la soutiennent proviennent d'un petit groupe d'innovateurs enthousiastes, soulignent-ils. Un mauvais positionnement des implants de la hanche pendant l'opération peut être plus fréquent, ce qui peut entraîner des luxations de la hanche et des douleurs à court terme ou un échec à plus long terme.

Et la courbe d'apprentissage peut être dangereusement raide. Dans une nouvelle étude, le taux de complications liées à l'utilisation d'une technique très prisée chez les 80 premiers patients d'un chirurgien expérimenté était près de quatre fois supérieur à la normale. Les complications étaient également plus graves de manière disproportionnée. L'étude a été présentée lors de la récente réunion annuelle de l'Académie américaine de chirurgie orthopédique à Washington.

Les experts conseillent aux patients qui envisagent une prothèse de hanche mini-invasive de se renseigner sur les avantages et les inconvénients de l'opération et de choisir soigneusement leur chirurgien.

Recherché : De meilleures preuves

Les experts disent qu'il n'y a tout simplement pas assez de preuves scientifiques sur cette nouvelle forme de chirurgie pour formuler des conclusions fermes.

Davantage de preuves et une meilleure évaluation de l'arthroplastie de la hanche mini-invasive seront nécessaires "avant que ces techniques ne soient recommandées pour une pratique clinique plus répandue", conclut une récente déclaration consultative de l'Association américaine des chirurgiens de la hanche et du genou.

"Le nombre de patients présentant des avantages spectaculaires, comme le fait de marcher sans [béquilles ou canne] le lendemain de l'opération, est très faible, et l'opération est pratiquée par un très petit sous-ensemble de chirurgiens", explique au médecin Brian McGrory, MD, président du groupe d'experts qui a rédigé l'avis de l'AAHKS.

De plus, les résultats à long terme restent inconnus, déclare Daniel J. Berry, MD, professeur et président du département de chirurgie orthopédique de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota.

L'objectif de l'arthroplastie est d'obtenir "un implant durable, fonctionnant bien" et exempt de complications, souligne-t-il.

Il est important que les patients comprennent que si les méthodes peu invasives présentent un avantage - et j'insiste sur le "si" - ce ne sera que pour une très courte période, quelques semaines ou tout au plus quelques mois", explique le docteur Berry.

"Et après cela, les méthodes conventionnelles seront probablement tout aussi bonnes, voire meilleures."

Le débat sur le remplacement de la hanche s'échauffe

Avec la publication des nouvelles recherches sur les complications des prothèses de hanche mini-invasives, les critiques ont fait monter la pression.

"Est-il justifié de faire passer les patients par cette courbe d'apprentissage ?", demande Thomas S. Thornhill, MD, professeur à la Harvard Medical School qui utilise lui-même la technique. "Je suis troublé."

Si seuls les chirurgiens "miraculeux" peuvent obtenir des résultats, ce que "nous, les petits mortels, ne pouvons pas faire", alors le chirurgien orthopédiste typique de la communauté "ne devrait pas faire cette opération", déclare Richard Rothman, MD, professeur et président de l'orthopédie à l'Université Thomas Jefferson de Philadelphie.

Pour la plupart des gens, l'opération de choix à l'heure actuelle est une prothèse de hanche standard.

"Nous avons été trop polis pour éduquer le public de manière appropriée", déclare Rothman, qui enseigne et pratique des arthroplasties totales de la hanche depuis des décennies.

"Je me rendrais dans un endroit qui me conviendrait, où je pourrais bénéficier d'un bon suivi et où j'aurais de bons rapports avec le chirurgien", déclare M. McGrory. "Ce que je veux vraiment, c'est une hanche stable et sans douleur qui dure longtemps".

Questions sur le remplacement de la hanche pour votre chirurgien

Si vous envisagez une prothèse de hanche mini-invasive, voici quelques questions à aborder avec votre chirurgien.

Qu'est-ce qu'une prothèse de hanche mini-invasive ? Utilisez-vous une ou deux incisions ? Quelle est la longueur de l'incision ou des incisions ?

  • "Minimalement invasif" est une expression fourre-tout décrivant des opérations avec des incisions plus courtes que les 8 à 10 pouces standard utilisés par la plupart des chirurgiens aujourd'hui.

  • La plus simple des deux techniques emploie une seule "mini-incision" d'environ 15 cm ou moins, une modification des techniques éprouvées. La technique " à deux incisions ", plus exigeante, représente une approche radicalement nouvelle ; dans ce cas, un chirurgien effectue toute l'opération à travers deux minuscules portails, chaque incision mesurant souvent moins de 2 pouces.

  • Sous ces petites incisions se cachent de grandes opérations. Comme pour toute prothèse totale de hanche, le chirurgien coupe le haut de l'os de la cuisse (fémur) et le remplace par une tige et une boule artificielles. Une cupule artificielle est insérée du côté de la cavité de la hanche.

Sous la peau, l'opération est-elle la même qu'une prothèse de hanche standard ?

  • Les défenseurs de l'arthroplastie de la hanche par voie mini-invasive affirment qu'elle réduit les dommages causés aux muscles et aux tendons. Les défenseurs de la technique à deux incisions disent qu'elle élimine complètement les dommages aux muscles et aux tendons. Mais les preuves de ces deux affirmations sont contradictoires.

  • Dans une étude présentée lors de la réunion de l'AAOS, des chercheurs de la Mayo Clinic ont pratiqué des opérations en deux incisions sur 10 cadavres. La chirurgie "a coupé ou endommagé des quantités mesurables de muscle ou de tendon dans chaque cas", ont-ils conclu.

Quelles sont les limites potentielles d'une prothèse de hanche mini-invasive ?

  • Pendant la pose d'une prothèse de hanche mini-invasive, les chirurgiens ne peuvent parfois pas voir ce qu'ils font. Potentiellement, cela peut entraîner un mauvais positionnement des implants -- qui pourraient se disloquer, provoquer des douleurs ou s'user plus rapidement.

La réalité des complications

Existe-t-il des complications propres à la prothèse de hanche mini-invasive ? Quelle est leur gravité ? Quelle est votre expérience personnelle en matière de complications ?

  • Deux études présentées à la réunion de l'AAOS ont fourni des indices troublants sur les complications des opérations à deux incisions. Dans une série de 80 patients de la Mayo Clinic, 14 % des patients ont souffert de complications, soit près de quatre fois plus que la normale. Les problèmes comprenaient sept fractures du fémur et une infection profonde.

  • Les patients de l'Université du Missouri à Columbia ont connu un sort similaire. Neuf des 87 patients (10 %) ont dû subir une deuxième opération de la hanche dans les six mois et 22 (25 %) ont souffert de lésions nerveuses -- soit trois à quatre fois le taux normal de problèmes.

Combien d'opérations avez-vous réalisées avec vos techniques actuelles ?

  • Chaque technique a sa propre courbe d'apprentissage. Pour la technique de mini-incision, " elle est courte, probablement une dizaine de cas ", suggère Allan E. Gross, MD, professeur et président de la chirurgie orthopédique à l'Université de Toronto.

  • Pour la technique à deux incisions, cependant, les chirurgiens devraient faire un minimum de 50 opérations à deux incisions par an, suggère Gross.

  • "Les patients devraient reconnaître que s'ils veulent utiliser une méthode mini-invasive, ils doivent être sceptiques quant à savoir si cette procédure peut être réalisée à l'heure actuelle par la plupart des chirurgiens avec un taux de complications aussi faible et une durabilité aussi élevée que les méthodes conventionnelles", suggère Berry de la Mayo Clinic.

  • "Est-ce que c'est difficile ? Bien sûr que c'est difficile. Faut-il s'adresser à quelqu'un qui a de l'expérience et de la formation ? Bien sûr ", affirme l'innovateur Berger.

Les résultats à court terme d'une prothèse de hanche mini-invasive sont-ils meilleurs que ceux des incisions standard ?

  • Deux essais cliniques provocateurs présentés lors de la réunion de l'AAOS suggèrent que la technique de mini-incision n'offre guère plus qu'une cicatrice plus courte. L'un des essais, mené à Belfast, en Irlande du Nord, a comparé plus de 200 patients. L'autre essai, dirigé par Rothman de Jefferson, a porté sur 120 patients.

  • Bien que les opérations à courte et longue incision se soient révélées aussi sûres les unes que les autres, aucun des avantages espérés de la technique de mini-incision ne s'est matérialisé dans les deux essais. "La taille de l'incision n'a pas d'importance", a déclaré au médecin Graham Bailie, MD, co-chercheur de l'essai irlandais.

  • Quant à la technique à deux incisions, les chercheurs n'ont pas encore présenté d'essais tête-à-tête la comparant à une mini-incision ou à une technique standard.

Certains patients sont-ils particulièrement mauvais candidats pour une prothèse de hanche mini-invasive ?

  • Bien qu'il y ait des désaccords, la plupart des experts affirment que ce n'est pas la bonne opération pour les patients qui ont des cuisses et des fesses excessivement charnues ou très musclées, des déformations graves de la hanche ou une précédente prothèse de hanche.

Pouvez-vous me fournir les noms de cinq ou six de vos patients à qui je peux parler de ce problème ?

  • Parler à d'autres personnes qui ont subi une arthroplastie de la hanche par voie mini-invasive peut vous aider à décider de la marche à suivre.

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