Le dépistage précoce du cancer de la prostate fait-il plus de mal que de bien ?

Par Nick Tate

14 décembre 2021 -- C'est une question qui divise les experts en santé masculine depuis des années : Les hommes en bonne santé, sans symptômes ni antécédents familiaux de cancer de la prostate, doivent-ils subir un test d'antigène spécifique de la prostate et recevoir un traitement immédiatement si une tumeur est détectée ?

Les experts en santé masculine et les spécialistes du cancer affirment que le va-et-vient incessant entre le test de l'antigène prostatique spécifique (APS) et la surveillance active a aggravé la confusion générale chez les hommes qui se demandent ce qu'ils doivent faire.

Les partisans du test PSA de routine affirment qu'il s'agit du meilleur outil de dépistage dont disposent les oncologues pour détecter le cancer de la prostate à un stade précoce, lorsqu'il est le plus traitable.

Mais ses opposants font valoir qu'il incite de nombreux hommes nouvellement diagnostiqués à rechercher des traitements invasifs qui peuvent entraîner impuissance et incontinence, alors que jusqu'à 80 % d'entre eux ont des tumeurs à faible risque qui ne mettront jamais leur vie en danger. Pour eux, disent-ils, la meilleure option est la surveillance active, où les médecins suivent de près les patients pour détecter les signes d'évolution de leur cancer avant de le traiter.

Cet automne, l'influent National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a relancé le débat en recommandant la surveillance active, la chirurgie ou la radiothérapie pour les hommes chez qui on vient de diagnostiquer un cancer de la prostate à la suite d'un dosage de l'APS, en accordant le même poids à ces trois approches.

Après une tempête de critiques, le NCCN a fait volte-face et recommande désormais que la plupart des hommes atteints d'un cancer de la prostate à faible risque soient pris en charge par la surveillance active comme première option thérapeutique préférée à la chirurgie et à la radiothérapie.

Les lignes directrices mises à jour réitèrent également la position du groupe contre le test PSA de routine pour la plupart des hommes en tant qu'outil de dépistage pour la population générale, en raison de ses limites bien documentées et de son potentiel d'incitation au surtraitement.

Certains oncologues affirment même que le débat a éclipsé le point le plus important concernant le cancer de la prostate, à savoir que chaque cas nécessite une approche personnalisée et centrée sur le patient en matière de dépistage et de soins, ce que les directives de dépistage uniques ne prennent pas en compte.

Ces directives changent constamment d'un côté comme de l'autre, et j'ai vu beaucoup de ces changements, dit David Samadi, MD, urologue oncologue et directeur de la santé masculine à l'hôpital St Francis de Roslyn, NY. Mais les soins individualisés sont la meilleure solution.

Selon lui, les hommes doivent collaborer avec leur médecin pour déterminer s'il convient de procéder à un test PSA et à quel moment, en fonction de leur constitution génétique et biologique unique, de leur âge, de leurs antécédents familiaux, de leur état de santé général, de leur mode de vie, de leur race, de leur origine ethnique et d'autres facteurs. Tout traitement contre le cancer devrait être abordé de la même manière, centrée sur le patient, dit-il.

Otis W. Brawley, MD, professeur d'oncologie et d'épidémiologie à l'Université Johns Hopkins, convient que le test PSA est un outil de dépistage important, mais qu'il ne doit pas toujours conduire à un traitement. Les hommes doivent peser les risques et les avantages du test et comprendre que les personnes chez qui on a diagnostiqué un cancer de la prostate ne doivent pas se précipiter vers la chirurgie, la radiothérapie ou d'autres thérapies, dit-il.

Étant donné qu'il n'est pas certain que le dépistage du PSA apporte plus de bénéfices que de dommages, il est essentiel d'adopter une approche réfléchie et large du PSA, dit M. Brawley, citant la position actuelle de l'Association américaine d'urologie.

Les patients doivent être informés des risques et des avantages du test avant qu'il ne soit entrepris. Les risques de surdétection et de surtraitement doivent être inclus dans cette discussion.

M. Brawley explique que sa propre position sur le test PSA a évolué au cours des trois dernières décennies, en partie parce que la plupart des hommes ne sont plus systématiquement traités de manière agressive dès les premiers signes de cancer.

J'étais très opposé au dépistage du cancer de la prostate, surtout dans les années 1990, dit-il. Il y a quinze ans, tout homme atteint d'un cancer de la prostate localisé aux États-Unis, si le diagnostic était posé un mardi ou un mercredi, se voyait dire qu'il devait avoir quitté son corps avant vendredi, la semaine suivante, littéralement.

Aujourd'hui, dans certaines régions des États-Unis, la moitié des hommes dont le cancer de la prostate a été détecté par dépistage sont surveillés et la plupart de ces hommes ne seront jamais traités pour leur cancer de la prostate.

Le test PSA : Avantages et inconvénients

Le test PSA mesure le taux sanguin d'antigène spécifique de la prostate, qui peut être élevé en cas de cancer de la prostate, la glande de la taille d'une noix qui produit le liquide séminal et joue un rôle essentiel dans le fonctionnement sexuel de l'homme.

Ce test a été introduit en 1994 pour détecter la présence éventuelle d'un cancer de la prostate, deuxième cause de décès par cancer chez les hommes américains. Un taux de PSA inférieur à 4 nanogrammes par millilitre de sang est considéré comme normal ; lorsqu'il atteint 6 ou plus en l'espace d'une année, les médecins sont susceptibles de suggérer une biopsie pour vérifier la présence d'une tumeur.

Si une biopsie révèle un cancer de la prostate, le taux de PSA peut être utilisé pour déterminer le stade du cancer, c'est-à-dire son degré d'avancement. Les cancers se voient également attribuer un grade - appelé score de Gleason - qui peut indiquer le risque de propagation. Un score de Gleason de 6 ou moins est considéré comme un grade faible, 7 comme un grade intermédiaire et 8 à 10 comme un grade élevé.

Mais le test PSA n'est pas infaillible. Le cancer n'est pas la seule chose qui peut augmenter le taux d'APS. L'inflammation, l'infection et une hypertrophie de la prostate (fréquente chez les hommes de plus de 50 ans) peuvent provoquer une augmentation du PSA. Il ne s'agit donc pas d'un indicateur de cancer aussi précis que, par exemple, les tests génétiques pour les gènes BRCA1 et BRCA2 fortement liés au cancer du sein (et à un très petit nombre de cancers de la prostate).

Même lorsque le test révèle la présence d'une tumeur, il n'indique pas s'il s'agit d'une forme agressive de cancer nécessitant un traitement immédiat ou d'une tumeur à croissance lente, à faible risque et peu susceptible de mettre la vie en danger. En fait, des études d'autopsie ont révélé que le cancer de la prostate non diagnostiqué se retrouve chez environ un tiers des hommes de plus de 70 ans qui meurent d'une autre cause.

Mais il ne fait aucun doute que le test PSA a permis d'identifier de nombreux cas de cancer qui, autrement, n'auraient peut-être pas été détectés à un stade précoce. La recherche montre :

• Le dépistage du PSA peut signaler un cancer environ 6 ans plus tôt qu'un toucher rectal et 5 à 10 ans avant l'apparition des symptômes de la maladie.

• Le taux de mortalité lié au cancer de la prostate a diminué de plus de la moitié depuis que la FDA a approuvé les tests PSA.

• Neuf cas sur dix aux États-Unis sont découverts alors que la maladie est confinée à la glande (ou à proximité), alors que presque tous les hommes atteints survivent 5 ans ou plus.

• Environ 4 hommes sur 5 ayant un PSA élevé et dont la biopsie révèle un cancer ont une forme à faible risque de la maladie qui a peu de chances de les tuer avant que quelque chose d'autre ne le fasse.

Malgré tout, les doutes concernant le test PSA ont donné lieu à un vaste débat sur les personnes qui devraient se faire dépister, à quel âge, et sur la façon dont les médecins et les patients devraient réagir à un taux élevé.

Tout le monde n'a pas besoin d'être dépisté, tous ceux qui présentent un taux élevé de PSA n'ont pas besoin d'être biopsiés, et Dieu sait que tous les cancers de la prostate n'ont pas besoin d'un traitement agressif, a déclaré l'urologue de Colorado Springs Henry Rosevear, MD, dans Urology Times.

Face à ces incertitudes, les hommes doivent peser des conseils contradictoires et confus sur le test PSA et la surveillance active.

Par exemple :

• L'American Cancer Society recommande aux hommes ayant une espérance de vie d'au moins 10 ans de prendre une décision éclairée avec leur médecin concernant le test PSA. Les discussions devraient commencer à l'âge de 50 ans pour les hommes présentant un risque moyen de cancer, à 45 ans pour ceux présentant un risque élevé (Afro-Américains et hommes dont le père, le frère ou le fils a reçu un diagnostic de la maladie avant 65 ans), et à 40 ans pour les personnes présentant un risque plus élevé (dont plus d'un parent proche a reçu un diagnostic de cancer de la prostate à un âge précoce).

• Le National Comprehensive Cancer Network ne cautionne pas le dépistage systématique mais conseille aux hommes de 45 à 75 ans de discuter des risques et des avantages du dépistage avec leur médecin.

• L'Association américaine d'urologie recommande aux hommes de 55 à 69 ans de peser les risques et les avantages du dépistage du PSA et déconseille le dépistage aux hommes de moins de 40 ans, à ceux de 40 à 54 ans présentant un risque moyen et aux hommes de plus de 70 ans ou dont l'espérance de vie est inférieure à 10-15 ans.

• En 2018, le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a révisé sa recommandation controversée de 2012 contre le dépistage du cancer de la prostate et conseille désormais que pour les hommes âgés de 55 à 69 ans, la décision de se soumettre ou non au dépistage doit être individualisée. Pour les hommes de 70 ans et plus, l'USPSTF recommande de ne pas effectuer de test PSA.

Selon Samadi, le suivi des niveaux et des tendances du PSA sur une période de plusieurs années ou décennies est bien plus précieux qu'un seul résultat de test isolé, lorsqu'il s'agit d'évaluer le risque de cancer chez un homme et la meilleure façon de le gérer.

Je suis un grand partisan du dépistage de l'APS et je dis toujours aux patients de faire un test de base de l'APS à l'âge de 40 ans, dit-il. Et si c'est tout à fait normal, alors vous pouvez le répéter tous les 2 ou 3 ans.

Mais dès le départ, dit le Dr Samadi, il est important de comprendre qu'un taux élevé de PSA ne signifie pas nécessairement qu'un homme doit subir immédiatement une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou un autre traitement susceptible d'affecter sa qualité de vie.

Le Dr Brawley est d'accord avec lui et souligne que des études montrent qu'une prostatectomie (intervention chirurgicale visant à enlever tout ou partie de la prostate) comporte un risque de 40 % d'impuissance et/ou d'incontinence urinaire et un risque de 0,5 % de mourir des suites de l'opération, tandis que la radiothérapie pelvienne peut entraîner une irritation et des saignements de la vessie et des intestins.

Un grand nombre d'hommes qui subissent un dépistage et qui reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate aujourd'hui vont se voir dire qu'ils ont un des cancers de la prostate les plus bénins - oui, il est malin, mais il est moins agressif, dit-il. Par conséquent, au lieu de vous faire subir une prostatectomie radicale [ou] une radiothérapie, nous allons vous surveiller.

Progrès dans le domaine des biomarqueurs et de la génétique

Ces dernières années, les chercheurs se sont efforcés de développer des techniques plus raffinées et plus sophistiquées que le test PSA pour aider à identifier précocement les tumeurs plus agressives, rapporte James Eastham, MD, du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York.

L'une de ces techniques est le test appelé 4Kscore, qui évalue les niveaux de quatre antigènes spécifiques de la prostate pour mesurer le risque de cancer agressif chez un homme.

Un autre, appelé indice de santé de la prostate, combine trois mesures du PSA pour identifier le cancer et aider certains hommes à éviter une biopsie.

Un troisième test, ExoDx Prostate IntelliScore, examine les biomarqueurs dans l'urine pour aider à prédire la probabilité qu'un homme ait un cancer de la prostate qui se propagera et deviendra mortel s'il n'est pas traité immédiatement.

Les chercheurs étudient également une forme avancée d'IRM qui peut détecter les cancers de la prostate à haut risque.

En outre, d'autres tests et méthodes récemment mis au point, dont certains sont basés sur des tests moléculaires et génétiques, sont prometteurs.

Selon le Dr Samadi, ces tests personnalisés de la prochaine vague sont des outils plus précis qui vont au-delà du test PSA pour aider les oncologues à prendre des décisions sur les soins, la gestion et le traitement de leurs patients.

Maurie Markman, MD, oncologue médical, pense que cette nouvelle génération de tests génétiques et de biomarqueurs moléculaires va révolutionner le traitement du cancer.

Avec le temps, on découvrira des marqueurs moléculaires qui permettront d'affiner ces tests [pour] prédire avec beaucoup plus de précision les patients qui développeront un cancer de haut grade ou une maladie métastatique, bien mieux que le PSA ou le score de Gleason, déclare Markman, président de la médecine et de la science au Cancer Treatment Centers of America. C'est l'avenir.

Améliorations du traitement

Selon M. Samadi, certaines de ces avancées ont déjà amélioré la détection du cancer de la prostate et continueront à le faire.

Mais en même temps, de grandes améliorations ont été apportées à la façon dont les médecins effectuent les biopsies et traitent le cancer par la chirurgie, la radiothérapie, la chimio ou l'hormonothérapie (connue sous le nom de thérapie par privation d'androgènes), dit-il.

Des progrès majeurs ont été réalisés dans les techniques chirurgicales (par des techniques laparoscopiques et robotisées moins invasives), la médecine numérique (par l'IRM et d'autres scans) et la radiothérapie plus ciblée. Parallèlement, des essais cliniques sont en cours pour de nouveaux médicaments conçus pour traiter les facteurs génétiques à l'origine de tous les types de cancers.

Le Dr Samadi dit qu'il a également constaté des progrès importants dans le traitement du cancer de la prostate grâce à l'évolution de la médecine américaine depuis les années 1990.

Lorsque j'étais en résidence, il y a 25 ou 30 ans, les patients arrivaient avec des prostates dures à cuire, et nous faisions beaucoup de chirurgie, de chimiothérapie, de traitement hormonal et de radiothérapie, note-t-il. Mais au cours des trois dernières décennies, beaucoup de choses ont changé, et tout cela est positif.

D'une part, un taux élevé d'APS ne déclenche plus la réaction réflexe selon laquelle une biopsie doit être effectuée et un traitement immédiat doit être recherché si une tumeur est découverte.

De plus, les progrès de la technologie IRM permettent maintenant aux médecins d'utiliser l'imagerie - au lieu des biopsies chirurgicales - pour évaluer les tumeurs de la prostate.

Il y a vingt ans, les urologues pratiquaient des biopsies aléatoires dans six zones ou plus de la prostate, dans le cadre d'une chasse aux cellules tumorales qui nécessitait souvent de multiples interventions sur les patients.

Mais aujourd'hui, nous utilisons davantage une biopsie ciblée, nous trouvons où se trouve la lésion, nous allons directement dans la lésion, et nous sommes en mesure de trouver exactement ce qu'est le cancer, dit Samadi. C'est donc moins invasif, moins douloureux, plus ciblé et plus intelligent.

Les techniques de radiothérapie se sont également améliorées au cours des deux dernières décennies.

Dans les années 1900 et au début des années 2000, l'irradiation de tout le bassin était courante et entraînait souvent de graves complications. Mais des techniques d'irradiation plus précises - notamment la thérapie CyberKnife et la protonthérapie - peuvent désormais être utilisées pour délivrer de minuscules faisceaux de rayonnement dirigés avec précision vers les cellules tumorales, épargnant ainsi les tissus sains environnants et réduisant les risques de complication.

Les cancérologues sont également optimistes quant aux promesses d'autres thérapies en cours de développement.

Les premières recherches ont montré, par exemple, que les scans de pointe de l'antigène de la membrane spécifique de la prostate (PSMA) peuvent identifier les cancers à haut risque. Ces scanners utilisent des traceurs radioactifs qui se fixent sur le PSMA, une substance que l'on trouve souvent en grande quantité sur les cellules cancéreuses de la prostate, et sont maintenant utilisés dans certains centres médicaux.

Une autre technique - appelée thérapie radioligand, déjà approuvée à l'étranger - associe un composé de ciblage qui se lie aux biomarqueurs du cancer pour permettre une irradiation ciblée de la tumeur, sans endommager les tissus sains environnants.

Outre ces progrès dans les options de traitement, M. Samadi indique que l'approche du traitement du cancer de la prostate - en particulier chez les hommes âgés - a subi un changement radical. Il y a 20 ans, les hommes de plus de 70 ans n'étaient pas considérés comme de bons candidats à la chirurgie ou à d'autres traitements, dit-il.

Mais ce concept n'a plus de sens aujourd'hui, et la raison en est que la médecine s'est améliorée et que nous voyons beaucoup de personnes âgées de 80 et 90 ans, dit-il.

Par exemple, M. Samadi explique que certains de ses patients ont 70 ans et plus, qu'ils sont en bonne santé et en bonne forme physique et qu'ils sont d'excellents candidats à la chirurgie parce qu'ils sont susceptibles de vivre encore de nombreuses années. D'un autre côté, il traite des patients dans la cinquantaine qui sont obèses, diabétiques et/ou atteints de maladies cardiaques et qui ne sont pas susceptibles de bénéficier autant d'une chirurgie de la prostate.

Je regarde mes patients individuellement, dit-il. S'ils sont en bonne santé et en bonne forme physique et que je pense qu'ils seraient d'excellents candidats dans la salle d'opération sous mes soins, alors je sais que ce type peut être libéré du cancer grâce à nos chirurgies robotisées, avec un bon taux de continence et une bonne fonction sexuelle, etc.

Le résultat : Étant donné que de plus en plus d'hommes vivent plus longtemps avec un cancer de la prostate grâce aux améliorations apportées au diagnostic, à la chirurgie, à la radiothérapie et à d'autres progrès, les décisions en matière de traitement ne doivent pas être fondées uniquement sur l'âge, les résultats du test PSA ou d'autres considérations à facteur unique.

Une approche unique n'est pas un bon plan de traitement, dit le Dr Samadi. Les soins individualisés sont la meilleure solution.