Les erreurs de prescription sont en hausse
Le danger dans une bouteille
Rédigé par des médecins Collaborateurs éditoriaux Revu médicalement par Gary D. Vogin,?MD Archives du médecin
Adle Joseph aime être un pharmacien de petite ville, et il l'est depuis 37 ans. Il connaît bon nombre de ses clients par leur nom et leur visage, et aujourd'hui, il remplit des ordonnances pour des enfants dont les parents ont joué en Petite Ligue de baseball dans des équipes qu'il a entraînées dans les années 1970 et 1980. Pour Joseph, une promenade dans sa ville natale de Leesburg, en Virginie, signifie saluer les clients qui sont aussi ses amis et ses voisins.
"Ils m'appellent à la maison pour me poser des questions. Cela ne me dérange pas", dit-il. "Je connais beaucoup de mes patients. Je connais leurs problèmes, s'ils ont été à l'hôpital ou non. Vous devez connaître vos employés et ils doivent savoir que vous vous souciez d'eux."
Mais les choses ont beaucoup changé depuis qu'il a commencé dans le métier dans les années 1960. À l'époque, il y avait moins de médicaments d'ordonnance sur le marché et peu de gens avaient une assurance maladie qui les couvrait. Les médicaments d'ordonnance ne faisaient pas l'objet de publicité à la télévision et les soins gérés n'existaient pas. À l'époque, les pharmaciens et les médecins jouissaient d'une grande confiance et les clients ne posaient pas beaucoup de questions. "Il n'y avait pas d'assurance, tout se faisait en liquide", se souvient Joseph. C'était, à n'en pas douter, une époque plus simple.
Aujourd'hui, selon Joseph, la pression sur les pharmaciens est plus forte que jamais. "Tout prend plus de temps. Le téléphone sonne constamment, vous passez des appels aux patients et aux médecins, vous essayez de traiter avec les assurances. Les conditions sont parfois horribles."
L'expérience de Joseph est partagée par les pharmaciens du pays. Le nombre d'ordonnances a doublé au cours de la dernière décennie, passant de 1,5 milliard en 1989 à 3 milliards prévus cette année, selon l'Association nationale des chaînes de pharmacies. Mais le nombre de pharmaciens n'a pas suivi le rythme ; l'association estime la pénurie nationale à plus de 7 000 pharmaciens. Dans le même temps, les exigences en matière de soins gérés ont encore augmenté la charge de travail des pharmaciens, qui se retrouvent débordés.
Le résultat est une situation de plus en plus dangereuse dans les pharmacies de notre pays. Bien que la plupart des États n'obligent pas les pharmacies à signaler les erreurs, les erreurs graves de médication sont en augmentation. Une étude publiée le 28 février 1998 dans la revue médicale The Lancet estime qu'au cours d'une période de 10 ans commençant en 1983, le nombre de décès causés par des erreurs de médicaments a bondi de 250 %, atteignant plus de 7 000 par an en 1993, dernière année pour laquelle des données sont disponibles. Selon la FDA, on estime que 1,3 million d'Américains sont blessés chaque année par des erreurs de médicaments. Pour certaines personnes, ces erreurs ont des conséquences tragiques.
Des erreurs déchirantes
Bryn Cabanillas n'avait que 6 ans lorsque ses parents sont allés chercher une ordonnance pour un médicament anti-crise dans une pharmacie Thrifty Payless de Costa Mesa, en Californie. L'ordonnance a été remplie par erreur à un dosage près de sept fois supérieur au dosage correct, laissant Bryn avec de graves lésions cérébrales, incapable de parler ou de sortir du lit. En 1998, un jury californien a condamné Thrifty à verser 30,6 millions de dollars de dommages et intérêts à sa famille.
Une autre erreur tragique a eu lieu plus tôt cette année. Le 4 avril, Kellie Ward s'est rendue à la pharmacie Leesburg en Virginie pour déposer une ordonnance pour son fils. Brendan, cinq ans, faisait pipi au lit depuis la séparation de ses parents quatre mois plus tôt. Le pédiatre de la famille leur a suggéré d'essayer un antidépresseur, l'imipramine, couramment utilisé pour aider les enfants ayant ce problème. Le médecin a rédigé une ordonnance pour le médicament à une concentration de 50 milligrammes par cuillère à café.
Kellie est allée chercher le médicament à la pharmacie et a donné à Brendan deux cuillères à café de sirop avant de le border dans son lit. À 7 heures le lendemain matin, elle est entrée et a trouvé son fils mort.
Brendan est mort d'une overdose d'imipramine à cause d'une simple erreur. Au lieu d'entrer dans l'ordinateur de la pharmacie la dose correcte de 50 milligrammes par cuillère à café, un technicien de la pharmacie de Leesburg a ajouté un chiffre supplémentaire, puis a rempli l'ordonnance. Avant qu'un pharmacien puisse vérifier l'exactitude de l'ordonnance, un employé a vendu le flacon à Kellie Ward. Il contenait de l'imipramine à une concentration de 250 milligrammes par cuillère à café -- cinq fois le dosage correct.
Pour Adle Joseph, la tragédie de la pharmacie Leesburg est ironique. Il a commencé à y travailler en 1998, quittant son employeur précédent depuis 35 ans parce qu'il voulait travailler dans une pharmacie plus saine - et plus sûre. Il avait été assez heureux pendant la majeure partie de son mandat, mais en 1987, une chaîne nationale a racheté la pharmacie régionale pour laquelle il travaillait. En l'espace de deux ans, dit Joseph, les employés du magasin ont vu leurs horaires réduits et la pression sur les pharmaciens s'est accrue. Le comptoir de la pharmacie était ouvert de 9 h à 21 h, avec un seul pharmacien pour l'occuper.
"Le pharmacien était là presque exclusivement tout seul", raconte Joseph. "Nous faisions des journées de 12 heures, et il était même difficile d'aller aux toilettes. La pause déjeuner n'existait pas. Personne ne peut me dire qu'après un poste de huit ou neuf heures, vous ne commencez pas à être fatigué. Et si vous travaillez toute la journée tout seul, cela augmente énormément les risques d'erreur."
Aujourd'hui, dit Joseph, ses horaires sont un peu meilleurs et il estime que l'opération est un peu plus sûre. Mais même dans la pharmacie la plus sûre, des erreurs peuvent se produire, comme Joseph et ses collègues l'ont appris l'année dernière.
Plus de médicaments, plus de publicités à la télévision
Plusieurs raisons expliquent l'augmentation vertigineuse de la consommation de médicaments sur ordonnance. De nouveaux médicaments arrivent sur le marché à un rythme record. Pour limiter les coûts, de nombreuses affections autrefois traitées dans les hôpitaux le sont désormais en ambulatoire, ce qui nécessite des régimes médicamenteux complexes. En outre, la population âgée, qui croît rapidement, consomme davantage de médicaments, et les campagnes publicitaires à la télévision et à la radio ont accru la sensibilisation et la demande pour certains médicaments. Et puis il y a les soins gérés, qui ont alourdi la charge administrative des pharmaciens, tout en plaçant davantage de patients sur des plans de prescription. Le résultat : Plus d'ordonnances sont rédigées.
"La plupart des gens n'ont aucune idée de l'impact que le managed care a eu sur les erreurs de médication et la charge de travail des pharmaciens au cours des cinq dernières années", déclare Carmen Catizone, directrice exécutive de l'Association nationale des conseils de pharmacie.
Un autre facteur cité par Catizone est la "consolidation sans précédent" de l'industrie pharmaceutique par les grandes chaînes. Le déclin des pharmacies indépendantes et des pharmacies familiales -- ainsi que l'utilisation croissante des pharmacies par correspondance et par Internet -- signifie une perte du contact personnel entre les patients et les pharmaciens qui peut aider à minimiser les erreurs.
Pour aggraver les choses, les pharmacies sont écrasées par les faibles remboursements des plans de soins gérés, ce qui les oblige à augmenter leur volume pour rester à flot. Gary Glisson, propriétaire d'une pharmacie en Caroline du Nord, par exemple, affirme que l'un de ses magasins remplira 90 000 ordonnances cette année, soit 15 % de plus que l'année dernière.
Dans le même temps, le travail de bureau nécessaire pour remplir chaque ordonnance est devenu de plus en plus compliqué et chronophage. Les régimes d'assurance couvrant désormais deux tiers des ordonnances exécutées, les pharmaciens consacrent une grande partie de leur temps à résoudre les problèmes de couverture des prestations de prescription.
Lutter pour prévenir les tragédies
Les experts de tout le pays tentent désespérément de concevoir des méthodes pour prévenir les tragédies comme celle qui a coûté la vie à Brendan Ward.
Une solution partielle est la prescription informatisée. Les médecins enverraient leurs ordonnances aux pharmacies par voie électronique, presque comme un courriel, en espérant ainsi éviter les erreurs de transcription.
Un autre besoin évident est de former et d'embaucher davantage de pharmaciens. Entre 1989 et 1999, alors que le volume des prescriptions doublait, le nombre de pharmaciens d'officine est passé de 171 000 à 180 000, soit une augmentation de 5 %. Une augmentation des effectifs permettrait aux pharmaciens de faire ce que la loi fédérale exige : conseiller les clients. Dans l'état actuel des choses, le conseil se fait de manière désordonnée, explique Jim O'Donnell, professeur adjoint de pharmacie au Rush Medical College de Chicago et auteur de deux ouvrages sur le droit pharmaceutique.
"Ils font un travail symbolique", dit O'Donnell. "Au moment où le caissier enregistre la vente, ils demandent : "Avez-vous des questions ?". J'ai vu des dizaines et des dizaines de circonstances où les pharmaciens ne conseillent pas les patients, parce qu'ils n'ont pas le temps de le faire." C'est dommage, dit O'Donnell, car lorsque les pharmaciens prennent le temps de vérifier les interactions médicamenteuses potentielles et d'expliquer aux patients le bon usage des médicaments, cela fait une grande différence. "C'est prouvé -- lorsque les pharmaciens conseillent, ils rattrapent les erreurs".
Pour alléger la pression sur les pharmacies, les assureurs doivent également commencer à rembourser les pharmaciens pour les conseils ainsi que pour la délivrance traditionnelle des médicaments. "Le fait est que personne ne paie les pharmaciens pour la façon dont les soins gérés sont structurés", déclare Randy Vogenberg, spécialiste en pharmacie au bureau de Wellesley (Massachusetts) d'ASA, une société nationale de conseil en avantages sociaux. "Nous devons changer la façon dont nous payons les services et le temps des pharmaciens".
Des changements comme ceux-ci pourraient commencer à résoudre les graves problèmes auxquels est confrontée une industrie essentielle à la santé et au bien-être des Américains. Mais les experts disent aussi qu'aucune réforme ne peut se substituer à un autre élément essentiel de la sécurité : des consommateurs informés qui s'assurent de comprendre auprès de leur médecin quel médicament leur est prescrit et quel dosage ils sont censés recevoir. Les enjeux, après tout, ne pourraient guère être plus élevés.
"Quand vous êtes dans un domaine comme celui-ci, explique le pharmacien Adle Joseph, il n'y a pas d'incident mineur. Si vous faites quelque chose de mal, c'est grave."
Loren Stein, journaliste basée à Palo Alto (Californie), est spécialisée dans les questions de santé et de droit. Son travail est paru dans California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly et The Christian Science Monitor, entre autres publications.
Rob Waters est un ancien rédacteur en chef de Doctor.
