La réduction de la durée des consultations médicales n'est-elle qu'un mythe ?

Des visites plus courtes au cabinet médical

Rédigé par le médecin Collaborateurs éditoriaux Des archives du médecin

17 janvier 2001 -- Les frustrations -- réelles ou perçues -- auxquelles les patients et les médecins sont confrontés en raison de la gestion des soins ont fourni aux humoristes la matière pour un mois de sketches :

Question : Comment appelez-vous une visite chez un médecin HMO pour un vaccin contre la grippe ? Réponse : Une fusillade en voiture.

Question : Comment savoir si vous avez adhéré à un HMO bon marché ? Réponse : Pour éviter une culture de gorge qui prend du temps, le médecin vous embrasse.

Et à l'heure qu'il est, de nombreux patients et médecins naviguant sur le Web ont vu la note de service largement diffusée d'un administrateur de sinistres fictif aux yeux bigleux proposant une analyse coût-efficacité d'une célèbre symphonie inachevée de Schubert : " Si tous les passages redondants étaient éliminés, comme l'a déterminé le comité d'examen de l'utilisation, le concert aurait été réduit à environ 20 minutes, ce qui aurait permis de réaliser des économies substantielles sur les salaires et les frais généraux. En fait, si Schubert avait abordé ces préoccupations dans une optique de maîtrise des coûts, il aurait probablement pu terminer sa symphonie."

Ces blagues témoignent d'une anxiété omniprésente concernant les transformations des soins médicaux américains au cours des 20 dernières années. Et elles témoignent de la croyance répandue -- diffusée comme une sagesse conventionnelle -- que les soins gérés ont radicalement réduit le temps qu'un médecin peut passer avec un patient.

Mais maintenant, les données d'une enquête nationale ont révélé un résultat surprenant : La durée moyenne des visites au cabinet du médecin a en fait augmenté entre 1989 et 1998.

"Il est important que les patients comprennent que la rhétorique sur les soins gérés n'est pas nécessairement vraie", explique au médecin l'auteur principal, David Mechanic, PhD, directeur de l'Institut de recherche sur la santé, les politiques de santé et le vieillissement de l'Université Rutgers. "Ils doivent évaluer leurs soins sur la base de leur propre expérience et des bonnes données qui sont de plus en plus disponibles."

En utilisant les informations de deux banques de données représentatives au niveau national, Mechanic a constaté que la durée moyenne d'une visite au cabinet du médecin a augmenté d'une à deux minutes entre 1989 et 1998. La durée des visites au cabinet a augmenté pour les patients des HMO prépayés et des plans de soins gérés non prépayés, selon le rapport, publié dans le numéro du 18 janvier de The New England Journal of Medicine.

Comment est-il possible qu'une sagesse aussi largement reçue puisse être mise à mal ?

Mechanic, qui dit avoir lui-même initialement accepté la sagesse conventionnelle, pense que les médias populaires sont un coupable, colportant des anecdotes sur des histoires d'horreur de soins gérés basées sur des expériences isolées de patients sans confirmation objective.

En fait, dit-il, les données objectives révèlent une grande variabilité entre les sociétés de soins gérés. "Nous faisons une fixation sur des théories construites de manière anecdotique qui nous détournent des questions politiques vraiment importantes que sont l'accès à l'assurance maladie, les moyens appropriés d'organiser les soins de longue durée et les soins chroniques, et la qualité des soins", dit-il.

Et Mechanic suggère qu'en raison de la réaction défavorable aux soins gérés, de nombreux organismes de soins gérés se concentrent de plus en plus sur la satisfaction des patients. "Les médecins savent qu'une des clés de la satisfaction des patients est le temps qu'ils passent avec eux", dit-il.

Edward W. Campion, MD, rédacteur en chef adjoint du New England Journal, auteur d'un éditorial accompagnant l'étude, estime que l'augmentation du nombre de médecins est un élément crucial. "Il y a eu une augmentation de 21% du nombre de médecins par habitant", dit-il au médecin. "Cela doit avoir un effet".

Il pense également que la complexité croissante de la médecine, et le nombre de patients informés qui se présentent à une visite au cabinet avec des questions sur des sujets compliqués, a fait augmenter le temps que les médecins passent avec les patients. " Cette étude montre à quel point il est utile d'obtenir des données objectives plutôt que de se fier à des intuitions qui peuvent être trompeuses ", dit-il.

D'autres suggèrent la prudence dans l'interprétation des données. Jerome Kassirer, MD, professeur de médecine à la faculté de médecine de l'université Tufts, souligne que l'enquête n'a pas pris en compte l'âge des patients. S'il est possible que les médecins passent plus de temps avec des patients plus âgés et plus malades -- et donc que le temps moyen global passé augmente -- il est possible qu'ils passent beaucoup moins de temps avec des patients plus jeunes, suggère Kassirer.

"Nous savons que les personnes âgées prennent plus de temps, et il y a plus de patients âgés", déclare Kassirer, qui est également chercheur associé à la faculté de médecine de l'université Yale et rédacteur en chef émérite du New England Journal of Medicine. "Ce que nous voyons peut-être est un artefact du vieillissement de la population".

Kassirer note également que les médecins les plus occupés peuvent ne pas avoir participé à l'enquête. Il souligne également qu'il n'est pas possible de vérifier de manière indépendante la tenue des registres des visites des patients, qui peuvent être effectués par des assistants et des secrétaires.

"Les organismes de soins gérés recherchent des médecins qui passeront du temps avec les patients, quelles que soient les restrictions, et il se peut donc que les assistants ou les secrétaires comptabilisent le temps différemment que par le passé", explique-t-il au médecin.

Ni Mechanic ni Campion ne croient que les frustrations exprimées par les médecins et les patients à l'égard des soins gérés sont complètement inventées. Si le nombre réel de minutes qu'un patient peut passer avec un médecin peut augmenter, la continuité des soins au fil du temps peut s'être détériorée, entraînant une perte de confiance qui alimente les perceptions erronées, disent-ils.

"La confiance entre un patient et un médecin se construit de manière itérative au fil des visites", explique Mechanic au médecin. "C'est pourquoi la continuité des soins est si importante".

Selon Campion, la perception qu'ont les patients d'une visite chez le médecin peut être influencée par divers facteurs. "Si vous êtes harcelé et sous pression, cela ne va pas ressembler à une visite confortable", dit-il. "La qualité d'une visite peut être affectée par le temps que le patient doit attendre. Si un patient doit attendre 90 minutes, ce sera une visite insatisfaisante quoi qu'il arrive."