Viser pour éviter le scalpel

The Unkindest Cut

Compte rendu de Craig H. Kliger, MD Des archives du médecin

19 mars 2001 -- Kathy Schuler redoutait l'idée d'une césarienne. Elle avait vu des amies se débattre pendant la convalescence et détestait l'idée d'être éventrée. Mais après cinq heures de travail et des signes indiquant que son bébé pouvait avoir des problèmes, il n'y avait généralement pas d'autre choix dans des cas comme le sien. Jusqu'à maintenant.

Un nouvel appareil appelé moniteur de saturation en oxygène du fœtus, conçu pour mesurer le niveau d'oxygène dans le sang du fœtus, donne aux médecins, aux infirmières et aux futures mères l'assurance que les bébés qui peuvent sembler avoir des difficultés pendant le travail vont en fait bien.

"De mon point de vue, il s'agit de l'une des avancées technologiques les plus importantes en obstétrique depuis longtemps", déclare Thomas J. Garite, MD, professeur et président du département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université de Californie-Irvine. "C'est une technologie qui nous permet de faire la bonne chose pour la bonne raison, et c'est une avancée importante."

Au cours des 30 dernières années, les médecins et les infirmières ont surveillé l'état du fœtus grâce au moniteur de fréquence cardiaque -- un appareil attaché autour du ventre de la mère. Cependant, selon le CDC, environ 30 % de tous les accouchements (soit environ 1,2 million de naissances par an) donneront lieu à un rythme cardiaque anormal ou "non rassurant" à un moment donné. Ce rythme anormal peut être dû à un problème grave, tel qu'un apport insuffisant d'oxygène au bébé. Mais elle peut aussi être due à un problème sans importance, comme le fait que le bébé s'endorme. Malheureusement, le moniteur cardiaque n'est généralement pas capable de faire la distinction entre les deux, laissant à l'équipe obstétricale la difficile décision de laisser le travail se poursuivre ou de procéder à une césarienne.

Environ sept césariennes sur dix pratiquées en raison d'une détresse fœtale présumée sont inutiles, affirme Kathleen Simpson, PhD, RN, infirmière chercheuse en travail et accouchement au St. John's Mercy Medical Center à St. Louis. Cependant, le moniteur de saturation en oxygène du fœtus, approuvé par la FDA l'année dernière, pourrait changer cette situation. Qualifié par la FDA de "première évolution technologique majeure dans le domaine de la surveillance du fœtus" depuis des décennies, le système OxiFirst élimine une partie des incertitudes liées aux accouchements.

"Il donne plus d'informations et des informations objectives afin que nous puissions dire : 'Ce bébé doit sortir et doit sortir en urgence', ou 'Ce bébé peut tolérer le travail un peu plus longtemps et peut-être avoir un accouchement par voie vaginale'", explique Simpson, co-investigateur de l'étude multicentrique sur les moniteurs d'oxygène fœtal.

Dans le passé, les équipes médicales ont utilisé des prélèvements de sang sur le cuir chevelu du fœtus pour déterminer les niveaux d'oxygène fœtal, mais Simpson explique au médecin que le processus d'obtention du sang sur le cuir chevelu du bébé est invasif et doit souvent être répété plusieurs fois.

Le moniteur d'oxygène fœtal, en revanche, ne provoque généralement pas plus d'inconfort qu'un examen vaginal traditionnel, précise Mme Simpson. Un capteur jetable relié à un câble est inséré par le canal de naissance après la rupture des membranes amniotiques ("rupture des eaux"), et repose contre la joue, la tempe ou le front du bébé, en appuyant sur la paroi utérine. Grâce à la lumière rouge et infrarouge, le capteur analyse le niveau d'oxygène dans le sang du fœtus, et ces informations s'affichent sur un moniteur, fournissant des données en temps réel à l'équipe obstétrique.

La saturation normale en oxygène d'un fœtus se situe généralement entre 30 % et 70 %, précise Mme Simpson. Un manque d'oxygène pendant une période prolongée peut entraîner une hypoxie, des lésions cérébrales, voire la mort.

Grâce au moniteur d'oxygène, Schuler a pu éviter le scalpel et accoucher par voie vaginale d'une petite fille en bonne santé.

" C'était un peu effrayant, car en cinq minutes, ils m'avaient anesthésiée et la salle d'opération était prête à fonctionner ", raconte Schuler. "Mais il s'est avéré que le bébé allait bien, ce qui était génial car personne ne veut subir une césarienne si ce n'est pas nécessaire."

Le pourcentage de césariennes a récemment augmenté après une baisse constante de 1989 à 1995. En 1999, environ 22 % des naissances vivantes ont eu lieu par césarienne, soit une augmentation de 4 % par rapport à 1998, indique le CDC. De plus, le taux de réhospitalisation après une césarienne était de 80 %, contre 30 % pour un accouchement vaginal sans complication. En général, les femmes qui subissent une césarienne risquent des infections de l'utérus ou autour de l'incision, ainsi que des complications urinaires et de la vésicule biliaire.

Sur les 6 800 bébés qui naissent chaque année à St. John's, environ 23 % sont mis au monde par césarienne. Simpson dit qu'elle espère que le moniteur d'oxygène permettra de réduire ce pourcentage.

Une étude clinique portant sur plus de 1 000 naissances dans neuf sites à l'échelle nationale suggère que les moniteurs d'oxygène fœtal, lorsqu'ils sont utilisés conjointement avec les moniteurs de fréquence cardiaque, pourraient réduire de moitié le nombre de césariennes liées à une fréquence cardiaque " non rassurante ". Mais l'étude, publiée dans le numéro de novembre 2000 de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology, a également révélé une augmentation du nombre total d'accouchements par césarienne dus à une dystocie, c'est-à-dire à l'incapacité du bébé à traverser le bassin. La société qui fabrique les moniteurs et qui a financé l'étude, Mallinckrodt Inc. basée à St Louis, finance des recherches supplémentaires pour déterminer l'effet éventuel des moniteurs sur les femmes qui rencontrent de telles difficultés. "C'est un résultat très déroutant de l'étude", déclare Garite, co-auteur de l'étude. "Nous faisons une étude de suivi, multicentrique, pour examiner la question".

Les chercheurs examinent également si les moniteurs d'oxygène pourraient être utiles pour évaluer les enfants prématurés, indique Garite. Actuellement, le moniteur n'est employé que chez les femmes dilatées au-delà de deux centimètres et dont la poche des eaux s'est rompue après qu'un moniteur cardiaque fœtal ait révélé un taux anormal. Les femmes qui portent plus d'un fœtus, qui sont enceintes de moins de 36 semaines ou qui portent un bébé en siège ne peuvent pas utiliser le dispositif.

Mallinckrodt a refusé de divulguer le nombre d'hôpitaux utilisant OxiFirst, mais affirme que de plus en plus d'entre eux adoptent le système. Au moment de l'approbation de la FDA, le moniteur d'oxygène fœtal avait été utilisé dans plus de 35 000 naissances. La technologie est disponible en Europe depuis 1996 et au Canada depuis 1998.

Garite dit qu'il envisage que chaque hôpital finisse par utiliser cette technologie, qui pourrait améliorer ce qu'il considère comme les circonstances souvent trop intenses dans lesquelles les bébés naissent.

"Nous faisons inutilement peur à nos mamans", explique Garite. "Lorsqu'elles nous voient regarder le moniteur [de fréquence cardiaque], s'inquiéter et mettre de l'oxygène sur leur visage, elles font le rapprochement. Ce genre d'intervention inutile augmente le niveau d'anxiété. Lorsque les gens commenceront à réaliser, grâce à ce moniteur, que l'hypoxie réelle est tellement moins fréquente, tout l'environnement s'améliorera."

Kimberly Sanchez est une rédactrice indépendante à St. Louis et contribue fréquemment à doctor. Elle a également écrit pour le Los Angeles Times, le New York Newsday, le Chicago Sun-Times et le Dallas Morning News.