Justin Bronder pensait savoir exactement ce dont il avait besoin.
M. Bronder, 57 ans, de San Jose (Californie), a lutté contre son poids pendant la majeure partie de sa vie adulte. Son travail dans le domaine de l'intelligence artificielle l'a amené à voyager dans le monde entier, mais les longues heures de travail et les déplacements constants ont entraîné une prise de poids régulière. Au moment où il pesait le plus lourd - 265 livres - son IMC se situait carrément dans la catégorie des obèses. Ses analyses sanguines ont commencé à le refléter, avec une pression artérielle et des taux de glycémie plus élevés.
Il avait essayé de nombreux régimes, dont le régime céto et le jeûne intermittent, mais même lorsqu'il parvenait à perdre un peu de poids, il le reprenait entièrement.
Puis, il y a environ 5 mois, Bronder est tombé sur des recherches concernant un médicament pour la perte de poids appelé semaglutide (Wegovy). Ce médicament imite une hormone naturelle, le GLP-1, qui réduit les fringales, augmente la satiété et ralentit la digestion, de sorte que l'on se sent rassasié plus longtemps.
Des essais cliniques sur le Wegovy, dont une étude en double aveugle contrôlée par placebo (la référence scientifique), montrent une perte de poids moyenne de 15 %. C'est un effet considérable, si l'on considère que les scientifiques savent depuis longtemps qu'une perte de poids de seulement 5 à 10 % peut arrêter ou ralentir l'apparition du diabète et contribuer à améliorer la tension artérielle, le cholestérol et la glycémie.
Bronder semblait être un candidat parfait pour ce médicament. Et son médecin était d'accord.
Mais il y a un problème. De nombreuses compagnies d'assurance refusent de couvrir le médicament. Certains assureurs le qualifient de médicament "de style de vie" ou "de vanité" - une curieuse façon de désigner un médicament qui traite une condition (l'obésité) qui est un facteur de risque pour le diabète, les maladies cardiaques, l'hypertension artérielle, l'arthrite, la démence et la dépression, entre autres.
Bronder est un cas d'espèce. Il était prédiabétique, selon son médecin, un problème presque certainement causé ou aggravé par son poids. En fait, c'est cette condition qui l'a rendu admissible à un médicament (Ozempic) identique au Wegovy, mais à une dose plus faible (1 milligramme contre 2,4 milligrammes pour le Wegovy).
Ironiquement, le médicament qui aurait pu l'aider à prévenir son prédiabète n'aurait probablement pas été couvert avant qu'il ne développe réellement cette maladie.
M. Bronder savait qu'il faisait partie des chanceux. Les forums de discussion et les groupes de discussion sur les médias sociaux étaient remplis d'histoires de frustration, dont beaucoup se soldaient par un refus d'assurance. Et sans couverture d'assurance, un coût de 1 000 à 1 600 dollars par mois met ces médicaments hors de portée de la grande majorité des Américains.
"Cela semblait incohérent. Certaines personnes ont pu le faire couvrir par leur assurance, d'autres non. Ou bien ils l'ont obtenu et leur assurance l'a ensuite refusé", dit-il.
"Je pense que c'est terriblement injuste, car votre santé ne devrait pas dépendre du fait que vous soyez riche ou pauvre", ajoute-t-il.
L'efficacité semble hors de propos
"Cela a été extrêmement frustrant parce que [Wegovy] est le médicament contre l'obésité le plus efficace que nous ayons jamais vu et qu'il y a de nombreux assureurs qui ne le couvrent pas du tout", déclare Katherine H. Saunders, MD, professeur adjoint de médecine clinique à Weill Cornell Medicine à New York.
"Nous essayons de traiter autant de patients que possible, mais nous sommes vraiment limités par la couverture d'assurance", dit-elle.
Mais Wegovy n'est pas le premier médicament efficace que les compagnies d'assurance refusent de couvrir et il est peu probable que ce soit le dernier, affirme Geoffrey Joyce, PhD, directeur de la politique de santé au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l'Université de Californie du Sud.
"Nous aurions pu éradiquer l'hépatite C avec le médicament Sovaldi", dit Joyce. "Mais qui pouvait se permettre le prix initial de 84 000 dollars pour le traitement ?".
Le problème avec Sovaldi n'était pas tant le coût du médicament que la taille du marché, dit Joyce. Environ 5 millions de personnes atteintes de l'hépatite C auraient pu bénéficier de Sovaldi. Les assureurs se sont montrés réticents à l'idée de prendre tout cela en charge d'un seul coup, dit Joyce.
"Nous avons beaucoup de médicaments très coûteux pour des choses comme le cancer et la sclérose en plaques qui sont couverts parce que la population de patients n'est pas si grande, de sorte que les assureurs peuvent absorber le coût dans les primes, mais lorsque le marché est énorme comme celui-ci, c'est trop pour tout assureur à avaler."
Le marché possible pour Wegovy est plus proche de 100 millions - peut-être plus.
Pourtant, pourquoi ne pas le couvrir ? Ne serait-il pas plus facile - et moins cher - de traiter l'obésité avant qu'elle n'entraîne des maladies plus graves comme le diabète, les maladies cardiaques et l'hypertension artérielle ?
Peut-être, dit Joyce. Mais les compagnies d'assurance sont dans une position difficile. À court terme, il est peut-être impossible de couvrir soudainement un marché de 100 millions de personnes ou plus sans faire faillite. Alors les assureurs donnent un coup de pied dans la fourmilière, même si les dépenses à long terme peuvent être plus élevées, dit Joyce.
Signes d'espoir
Wegovy est un médicament relativement récent, approuvé par la FDA en juin 2021. Les bonnes nouvelles concernant son efficacité sont encore en train de filtrer jusqu'aux prestataires de soins de santé et aux compagnies d'assurance. À mesure que cela se produit, les assureurs peuvent commencer à desserrer les rênes, selon Joyce.
Dans un premier temps, les assureurs pourraient limiter l'accès au médicament aux seuls patients ayant un IMC très élevé ou ayant essayé d'autres médicaments sans succès. Et certaines restrictions continueront probablement à s'appliquer - comme dans le cas du Sovaldi (médicament contre l'hépatite C) - jusqu'à ce que la concurrence fasse baisser les prix et que les médicaments génériques soient autorisés sur le marché, explique Mme Joyce. (Le brevet effectif est d'environ 8 à 12 ans pour la plupart des médicaments de marque).
) Mais si le médicament est vraiment efficace, il se fraie généralement un chemin vers le grand public, dit-il. Si vous ne parvenez pas à obtenir une couverture au départ, continuez à poser des questions. Dans de nombreux cas, il existe des organisations à but non lucratif qui aident les personnes dans le besoin à payer leurs médicaments. Il se peut aussi qu'il existe un médicament similaire que votre assureur couvrira à la place.
Quant à Bronder, il a perdu 52 livres avec Ozempic et il n'en revient pas de se sentir si bien, en mangeant des repas simples, pauvres en glucides, avec une protéine et un légume. Il aime avoir l'air plus mince, mais ses récentes analyses de sang montrent que le médicament va bien au-delà de l'apparence physique. Son taux de cholestérol, sa tension artérielle et sa glycémie sont revenus à la normale.
