La greffe de moelle osseuse et la greffe de cellules souches du sang périphérique : Questions et réponses

Points clés

• Les cellules souches hématopoïétiques ou hématopoïétiques sont des cellules immatures qui peuvent se transformer en cellules sanguines. Ces cellules souches se trouvent dans la moelle osseuse, la circulation sanguine ou le sang du cordon ombilical (voir question 1).

• La greffe de moelle osseuse (BMT) et la greffe de cellules souches du sang périphérique (PBSCT) sont des procédures qui restaurent les cellules souches qui ont été détruites par de fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiothérapie (voir questions 2 et 3).

• En général, les patients sont moins susceptibles de développer une complication appelée maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) si les cellules souches du donneur et du patient sont étroitement appariées (voir question 5).

• Après avoir été traité par des médicaments anticancéreux à forte dose et/ou des radiations, le patient reçoit les cellules souches prélevées, qui se rendent dans la moelle osseuse et commencent à produire de nouvelles cellules sanguines (voir les questions 11 à 13).

• Une " mini-transplantation " utilise des doses plus faibles et moins toxiques de chimiothérapie et/ou de radiothérapie pour préparer le patient à la transplantation (voir question 15).

• Une " greffe en tandem " implique deux traitements séquentiels de chimiothérapie à haute dose et une greffe de cellules souches (voir question 16).

• Le National Marrow Donor Program® (NMDP) tient un registre international de donneurs volontaires de cellules souches (voir question 19).

1. Qu'est-ce que la moelle osseuse et les cellules souches hématopoïétiques ?

La moelle osseuse est la matière molle, semblable à une éponge, que l'on trouve à l'intérieur des os. Elle contient des cellules immatures appelées cellules souches hématopoïétiques ou cellules souches formatrices de sang. (Les cellules souches hématopoïétiques sont différentes des cellules souches embryonnaires. Les cellules souches embryonnaires peuvent se développer en tous les types de cellules du corps). Les cellules souches hématopoïétiques se divisent pour former d'autres cellules souches hématopoïétiques, ou elles se transforment en l'un des trois types de cellules sanguines : les globules blancs, qui combattent les infections, les globules rouges, qui transportent l'oxygène, et les plaquettes, qui aident le sang à coaguler. La plupart des cellules souches hématopoïétiques se trouvent dans la moelle osseuse, mais certaines cellules, appelées cellules souches du sang périphérique (CSVP), se trouvent dans la circulation sanguine. Le sang du cordon ombilical contient également des cellules souches hématopoïétiques. Les cellules provenant de l'une ou l'autre de ces sources peuvent être utilisées dans les greffes.

2. Que sont la greffe de moelle osseuse et la greffe de cellules souches du sang périphérique ?

La greffe de moelle osseuse (BMT) et la greffe de cellules souches du sang périphérique (PBSCT) sont des procédures qui restaurent les cellules souches qui ont été détruites par de fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiothérapie. Il existe trois types de greffes :

• Dans

  autologue

  greffes

  , les patients reçoivent leurs propres cellules souches.

• Sur

  les greffes syngéniques

  , les patients reçoivent des cellules souches de leur jumeau identique.

• Sur

  allogène

  greffes

  , les patients reçoivent des cellules souches de leur frère, de leur sœur ou de leur parent. Une personne qui n'est pas apparentée au patient (un donneur non apparenté) peut également être utilisée.

3. Pourquoi la BMT et la PBSCT sont-elles utilisées dans le traitement du cancer ?

Une des raisons pour lesquelles la BMT et la PBSCT sont utilisées dans le traitement du cancer est de permettre aux patients de recevoir de très fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiothérapie. Pour mieux comprendre pourquoi la TMB et la PBSCT sont utilisées, il est utile de comprendre comment fonctionnent la chimiothérapie et la radiothérapie.

La chimiothérapie et la radiothérapie affectent généralement les cellules qui se divisent rapidement. Elles sont utilisées pour traiter le cancer parce que les cellules cancéreuses se divisent plus souvent que la plupart des cellules saines. Cependant, comme les cellules de la moelle osseuse se divisent aussi fréquemment, les traitements à forte dose peuvent gravement endommager ou détruire la moelle osseuse du patient. Sans moelle osseuse saine, le patient n'est plus en mesure de fabriquer les cellules sanguines nécessaires au transport de l'oxygène, à la lutte contre les infections et à la prévention des hémorragies. La TMB et la PBSCT remplacent les cellules souches qui ont été détruites par le traitement. Les cellules souches saines transplantées peuvent rétablir la capacité de la moelle osseuse à produire les cellules sanguines dont le patient a besoin.

Dans certains types de leucémie, l'effet de greffe contre la tumeur (GVT) qui se produit après une TMB et une PBSCT allogéniques est crucial pour l'efficacité du traitement. L'effet GVT se produit lorsque les globules blancs du donneur (le greffon) identifient les cellules cancéreuses qui restent dans l'organisme du patient après la chimiothérapie et/ou la radiothérapie (la tumeur) comme étrangères et les attaquent. (Une complication potentielle des greffes allogéniques appelée maladie du greffon contre l'hôte est abordée dans les questions 5 et 14).

4. Quels sont les types de cancer pour lesquels on a recours à la BMT et à la PBSCT ?

La BMT et la PBSCT sont le plus souvent utilisées dans le traitement des leucémies et des lymphomes. Elles sont plus efficaces lorsque la leucémie ou le lymphome est en rémission (les signes et symptômes du cancer ont disparu). La TMB et la PBSCT sont également utilisées pour traiter d'autres cancers tels que le neuroblastome (cancer qui se développe dans les cellules nerveuses immatures et qui touche principalement les nourrissons et les enfants) et le myélome multiple. Les chercheurs évaluent la TMB et la PBSCT dans le cadre d'essais cliniques (études de recherche) pour le traitement de divers types de cancer.

5. Comment les cellules souches du donneur sont-elles appariées aux cellules souches du patient dans le cadre d'une transplantation allogénique ou syngénique ?

Pour minimiser les effets secondaires potentiels, les médecins utilisent le plus souvent des cellules souches transplantées qui correspondent le plus possible aux cellules souches du patient. Les gens ont différents ensembles de protéines, appelés antigènes associés aux leucocytes humains (HLA), à la surface de leurs cellules. L'ensemble de protéines, appelé type HLA, est identifié par un test sanguin spécial.

Dans la plupart des cas, le succès de la transplantation allogénique dépend en partie de la correspondance entre les antigènes HLA des cellules souches du donneur et ceux des cellules souches du receveur. Plus le nombre d'antigènes HLA compatibles est élevé, plus les chances sont grandes que l'organisme du patient accepte les cellules souches du donneur. En général, les patients sont moins susceptibles de développer une complication connue sous le nom de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) si les cellules souches du donneur et du patient sont étroitement appariées. La GVHD est décrite plus en détail à la question 14.

Les parents proches, en particulier les frères et sœurs, ont plus de chances que les personnes non apparentées d'être HLA compatibles. Toutefois, seuls 25 à 35 % des patients ont un frère ou une sœur HLA compatible. Les chances d'obtenir des cellules souches HLA compatibles à partir d'un donneur non apparenté sont légèrement meilleures, soit environ 50 %. Parmi les donneurs non apparentés, la compatibilité HLA est grandement améliorée lorsque le donneur et le receveur ont les mêmes origines ethniques et raciales. Bien que le nombre de donneurs augmente globalement, les personnes appartenant à certains groupes ethniques et raciaux ont toujours moins de chances de trouver un donneur compatible. Les grands registres de donneurs volontaires peuvent aider à trouver un donneur non apparenté approprié (voir la question 18).

Comme les vrais jumeaux ont les mêmes gènes, ils ont le même ensemble d'antigènes HLA. Par conséquent, l'organisme du patient acceptera une greffe provenant d'un vrai jumeau. Cependant, les vrais jumeaux représentent un petit nombre de toutes les naissances, donc la transplantation syngénique est rare.

6. Comment obtient-on de la moelle osseuse pour une transplantation ?

Les cellules souches utilisées dans la TMB proviennent du centre liquide de l'os, appelé moelle. En général, la procédure d'obtention de la moelle osseuse, appelée "prélèvement", est similaire pour les trois types de TMO (autologue, syngénique et allogénique). Le donneur reçoit soit une anesthésie générale, qui endort la personne pendant l'intervention, soit une anesthésie régionale, qui entraîne une perte de sensibilité sous la taille. Des aiguilles sont insérées à travers la peau au-dessus de l'os pelvien (hanche) ou, dans de rares cas, du sternum (sternum), et dans la moelle osseuse pour en extraire la moelle. Le prélèvement de la moelle dure environ une heure.

La moelle osseuse prélevée est ensuite traitée pour en retirer le sang et les fragments d'os. La moelle osseuse prélevée peut être associée à un agent de conservation et congelée afin de maintenir les cellules souches en vie jusqu'à ce qu'elles soient nécessaires. Cette technique est connue sous le nom de cryoconservation. Les cellules souches peuvent être cryoconservées pendant de nombreuses années.

7. Comment obtient-on des PBSC en vue d'une transplantation ?

Les cellules souches utilisées dans la PBSCT proviennent de la circulation sanguine. Un processus appelé aphérèse ou leucaphérèse est utilisé pour obtenir les PBSC en vue de la transplantation. Pendant les 4 ou 5 jours précédant l'aphérèse, le donneur peut recevoir un médicament pour augmenter le nombre de cellules souches libérées dans la circulation sanguine. Dans l'aphérèse, le sang est prélevé par une grosse veine du bras ou par un cathéter veineux central (un tube flexible placé dans une grosse veine du cou, de la poitrine ou de l'aine). Le sang passe dans une machine qui enlève les cellules souches. Le sang est ensuite renvoyé au donneur et les cellules recueillies sont stockées. L'aphérèse dure généralement de 4 à 6 heures. Les cellules souches sont ensuite congelées jusqu'à ce qu'elles soient données au receveur.

8. Comment les cellules souches du cordon ombilical sont-elles obtenues pour la transplantation ?

Les cellules souches peuvent également être prélevées dans le sang du cordon ombilical. Pour cela, la mère doit contacter une banque de sang de cordon avant la naissance du bébé. La banque de sang de cordon peut lui demander de remplir un questionnaire et de donner un petit échantillon de sang.

Les banques de sang de cordon peuvent être publiques ou commerciales. Les banques publiques de sang de cordon acceptent les dons de sang de cordon et peuvent fournir les cellules souches données à une autre personne compatible dans leur réseau. En revanche, les banques commerciales de sang de cordon conservent le sang de cordon pour la famille, au cas où il serait nécessaire plus tard pour l'enfant ou un autre membre de la famille.

Une fois que le bébé est né et que le cordon ombilical a été coupé, le sang est prélevé du cordon ombilical et du placenta. Ce processus présente un risque minime pour la santé de la mère ou de l'enfant. Si la mère est d'accord, le sang du cordon ombilical est traité et congelé pour être stocké par la banque de sang de cordon. Seule une petite quantité de sang peut être prélevée du cordon ombilical et du placenta, de sorte que les cellules souches recueillies sont généralement utilisées pour les enfants ou les adultes de petite taille.

9. Le don de moelle osseuse comporte-t-il des risques ?

Étant donné que seule une petite quantité de moelle osseuse est prélevée, le don ne pose généralement pas de problèmes importants pour le donneur. Le risque le plus grave associé au don de moelle osseuse concerne le recours à l'anesthésie pendant l'intervention.

La zone où la moelle osseuse a été prélevée peut être raide ou douloureuse pendant quelques jours, et le donneur peut se sentir fatigué. En l'espace de quelques semaines, l'organisme du donneur remplace la moelle donnée ; toutefois, le temps nécessaire au donneur pour se rétablir est variable. Certaines personnes reprennent leur routine habituelle au bout de 2 ou 3 jours, tandis que d'autres peuvent mettre jusqu'à 3 ou 4 semaines pour récupérer complètement leurs forces.

10. Y a-t-il des risques associés au don de CSBP ?

L'aphérèse entraîne généralement un inconfort minime. Pendant l'aphérèse, la personne peut ressentir des vertiges, des frissons, un engourdissement autour des lèvres et des crampes dans les mains. Contrairement au don de moelle osseuse, le don de CSBP ne nécessite pas d'anesthésie. Le médicament administré pour stimuler la libération des cellules souches de la moelle dans la circulation sanguine peut provoquer des douleurs osseuses et musculaires, des maux de tête, de la fatigue, des nausées, des vomissements et/ou des troubles du sommeil. Ces effets secondaires cessent généralement dans les 2 à 3 jours suivant la dernière dose du médicament.

11. Comment le patient reçoit-il les cellules souches lors de la greffe ?

Après avoir été traité avec des médicaments anticancéreux à forte dose et/ou des radiations, le patient reçoit les cellules souches par une ligne intraveineuse (IV), tout comme une transfusion sanguine. Cette partie de la greffe dure de 1 à 5 heures.

12. Des mesures particulières sont-elles prises lorsque le patient cancéreux est également le donneur (greffe autologue) ?

Les cellules souches utilisées pour une autogreffe doivent être relativement exemptes de cellules cancéreuses. Les cellules prélevées peuvent parfois être traitées avant la transplantation dans un processus appelé "purge" pour se débarrasser des cellules cancéreuses. Ce processus permet d'éliminer certaines cellules cancéreuses des cellules prélevées et de minimiser le risque de réapparition du cancer. Comme la purge peut endommager certaines cellules souches saines, on prélève davantage de cellules du patient avant la transplantation afin qu'il reste suffisamment de cellules souches saines après la purge.

13. Que se passe-t-il après que les cellules souches ont été transplantées au patient ?

Après avoir pénétré dans la circulation sanguine, les cellules souches se dirigent vers la moelle osseuse, où elles commencent à produire de nouveaux globules blancs, globules rouges et plaquettes dans un processus appelé "prise de greffe". La prise de greffe se produit généralement dans les 2 à 4 semaines suivant la transplantation. Les médecins la surveillent en contrôlant fréquemment la numération sanguine. Le rétablissement complet de la fonction immunitaire prend toutefois beaucoup plus de temps - jusqu'à plusieurs mois pour les receveurs de greffes autologues et 1 à 2 ans pour les patients recevant des greffes allogéniques ou syngéniques. Les médecins évaluent les résultats de diverses analyses sanguines pour confirmer que de nouvelles cellules sanguines sont produites et que le cancer n'est pas revenu. La ponction de moelle osseuse (prélèvement d'un petit échantillon de moelle osseuse à l'aide d'une aiguille pour examen au microscope) peut également aider les médecins à déterminer l'efficacité de la nouvelle moelle.

14. Quels sont les effets secondaires possibles de la TMB et de la PBSCT ?

Le risque majeur des deux traitements est une susceptibilité accrue aux infections et aux saignements en raison du traitement anticancéreux à haute dose. Les médecins peuvent donner au patient des antibiotiques pour prévenir ou traiter l'infection. Ils peuvent également lui administrer des transfusions de plaquettes pour prévenir les saignements et de globules rouges pour traiter l'anémie. Les patients qui subissent une TMB et une PBSCT peuvent présenter des effets secondaires à court terme tels que des nausées, des vomissements, de la fatigue, une perte d'appétit, des plaies buccales, une perte de cheveux et des réactions cutanées.

Les risques potentiels à long terme comprennent les complications de la chimiothérapie et de la radiothérapie préalables à la transplantation, telles que l'infertilité (incapacité d'avoir des enfants), la cataracte (opacification du cristallin, qui entraîne une perte de vision), les cancers secondaires (nouveaux) et les lésions du foie, des reins, des poumons et/ou du cœur.

Avec les greffes allogéniques, une complication connue sous le nom de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) se développe parfois. La GVHD survient lorsque les globules blancs du donneur (le greffon) identifient les cellules du corps du patient (l'hôte) comme étrangères et les attaquent. Les organes les plus fréquemment endommagés sont la peau, le foie et les intestins. Cette complication peut se développer quelques semaines après la transplantation (GVHD aiguë) ou beaucoup plus tard (GVHD chronique). Pour prévenir cette complication, le patient peut recevoir des médicaments qui suppriment le système immunitaire. En outre, les cellules souches données peuvent être traitées afin d'éliminer les globules blancs qui provoquent la GVHD dans un processus appelé "déplétion des cellules T". Si la GVHD se développe, elle peut être très grave et est traitée avec des stéroïdes ou d'autres agents immunosuppresseurs. La GVHD peut être difficile à traiter, mais certaines études suggèrent que les patients atteints de leucémie qui développent une GVHD sont moins susceptibles de voir leur cancer revenir. Des essais cliniques sont menés pour trouver des moyens de prévenir et de traiter la GVHD.

La probabilité et la gravité des complications sont spécifiques au traitement du patient et doivent être discutées avec le médecin du patient.

15. Qu'est-ce qu'une " mini-transplantation " ?

Une " mini-transplantation " (également appelée transplantation non myéloablative ou à intensité réduite) est un type de transplantation allogénique. Cette approche est étudiée dans le cadre d'essais cliniques pour le traitement de plusieurs types de cancer, notamment la leucémie, le lymphome, le myélome multiple et d'autres cancers du sang.

Une mini-transplantation utilise des doses plus faibles et moins toxiques de chimiothérapie et/ou de radiation pour préparer le patient à une transplantation allogénique. L'utilisation de doses plus faibles de médicaments anticancéreux et de radiations élimine une partie, mais pas la totalité, de la moelle osseuse du patient. Elle réduit également le nombre de cellules cancéreuses et supprime le système immunitaire du patient afin de prévenir le rejet de la greffe.

Contrairement à la TMB ou à la PBSCT traditionnelle, les cellules du donneur et du patient peuvent exister dans l'organisme du patient pendant un certain temps après une mini-transplantation. Une fois que les cellules du donneur commencent à se greffer, elles peuvent provoquer l'effet "greffe contre tumeur" (GVT) et détruire les cellules cancéreuses qui n'ont pas été éliminées par les médicaments anticancéreux et/ou les radiations. Pour renforcer l'effet GVT, le patient peut recevoir une injection de globules blancs de son donneur. Cette procédure est appelée "perfusion de lymphocytes du donneur".

16. Qu'est-ce qu'une " greffe en tandem " ?

Une " greffe en tandem " est un type de greffe autologue. Cette méthode est étudiée dans le cadre d'essais cliniques pour le traitement de plusieurs types de cancer, notamment le myélome multiple et le cancer des cellules germinales. Au cours d'une transplantation en tandem, un patient reçoit deux traitements séquentiels de chimiothérapie à forte dose avec une greffe de cellules souches. En général, les deux traitements sont administrés à plusieurs semaines ou plusieurs mois d'intervalle. Les chercheurs espèrent que cette méthode pourra empêcher le cancer de récidiver (revenir) ultérieurement.

17. Comment les patients couvrent-ils le coût de la TMB ou de la PBSCT ?

Les progrès des méthodes de traitement, y compris l'utilisation de la PBSCT, ont réduit le temps que de nombreux patients doivent passer à l'hôpital en accélérant leur rétablissement. Ce temps de récupération plus court a entraîné une réduction des coûts. Cependant, la TMB et la PBSCT étant des procédures techniques compliquées, elles sont très coûteuses. De nombreuses compagnies d'assurance maladie couvrent une partie des coûts de la transplantation pour certains types de cancer. Les assureurs peuvent également couvrir une partie des coûts si des soins spéciaux sont nécessaires lorsque le patient rentre chez lui.

Il existe des solutions pour alléger le fardeau financier associé à la TMB et à la PBSCT. Le travailleur social de l'hôpital est une ressource précieuse pour planifier ces besoins financiers. Les programmes du gouvernement fédéral et les organisations de services locales peuvent également être en mesure de vous aider.

Le service d'information sur le cancer (CIS) de l'Institut national du cancer (NCI) peut fournir aux patients et à leurs familles des informations supplémentaires sur les sources d'aide financière (voir ci-dessous).

18. Quels sont les coûts du don de moelle osseuse, de PBSC ou de sang de cordon ombilical ?

Les personnes désireuses de donner de la moelle osseuse ou des PBSC doivent subir une prise de sang pour déterminer leur type HLA. Ce test sanguin coûte généralement entre 65 et 96 dollars. On peut demander au donneur de payer pour ce test sanguin, ou le centre de don peut couvrir une partie du coût. Des groupes communautaires et d'autres organisations peuvent également fournir une aide financière. Une fois qu'un donneur a été identifié comme étant compatible avec un patient, tous les coûts liés au prélèvement de la moelle osseuse ou des PBSC sont couverts par le patient ou son assurance médicale.

Une femme peut donner gratuitement le sang du cordon ombilical de son bébé aux banques publiques de sang de cordon. Cependant, les banques de sang commerciales facturent des frais variables pour stocker le sang de cordon ombilical pour l'usage privé du patient ou de sa famille.

19. Où les gens peuvent-ils obtenir plus d'informations sur les donneurs potentiels et les centres de transplantation ?

Le National Marrow Donor Program® (NMDP), une organisation à but non lucratif financée par le gouvernement fédéral, a été créé pour améliorer l'efficacité de la recherche de donneurs. Le NMDP tient un registre international de volontaires prêts à être donneurs pour toutes les sources de cellules souches sanguines utilisées dans les transplantations : moelle osseuse, sang périphérique et sang de cordon ombilical.

Le site Web du NMDP contient une liste des centres de transplantation participants à l'adresse https://www.marrow.org/ABOUT/NMDP_Network/Transplant_Centers/index.html. La liste comprend des descriptions des centres ainsi que leur expérience en matière de transplantation, des statistiques de survie, des intérêts de recherche, les coûts avant la transplantation et les coordonnées.

20. Où les gens peuvent-ils obtenir plus d'informations sur les essais cliniques de BMT et de PBSCT ?

Les essais cliniques incluant une BMT et une PBSCT constituent une option de traitement pour certains patients. Des informations sur les essais cliniques en cours sont disponibles auprès du service d'information sur le cancer du NCI (voir ci-dessous), ou sur le site Web du NCI à l'adresse https://www.cancer.gov/clinicaltrials sur Internet.