Comment les États-Unis peuvent-ils améliorer l'accès aux lunettes ?
Par Lucy Hicks
Le 23 mai 2022 - De nombreux Américains n'ont pas accès à un dispositif simple mais qui change la vie : les lunettes.
Dans une enquête réalisée en 2017, près d'un Américain sur dix ayant déclaré avoir besoin de lunettes a déclaré ne pas pouvoir se les payer. Plus de 2 millions d'enfants aux États-Unis n'ont pas non plus les lunettes dont ils ont besoin, selon une estimation de l'organisation à but non lucratif Vision To Learn. Selon les chercheurs, l'extension de la couverture des soins ophtalmologiques pour les adultes et des évaluations de la vue pour les enfants pourrait permettre à un plus grand nombre de personnes de recevoir les soins dont elles ont besoin pour améliorer leur vision.
Bien que les montures de lunettes soient relativement peu coûteuses à fabriquer, elles sont vendues à un prix très élevé. Des lunettes simples ne coûtent pas plus d'un dollar à fabriquer. Les montures en acétate, des montures populaires et légères fabriquées à partir de plastique et de métal, coûtent 20 dollars à fabriquer mais sont généralement vendues environ 91 dollars en ligne, selon Consumer Reports. Pour les clients qui achètent en magasin, le prix grimpe à 234 $. Et bien que les lunettes soient techniquement considérées comme des dispositifs médicaux, elles peuvent ne pas être couvertes par l'assurance maladie générale.
"Dans ma clinique, la question numéro un que mes patients me posent après que je leur ai prescrit des lunettes est : Mon assurance va-t-elle couvrir cela ?", explique Olivia Killeen, MD, ophtalmologue au centre oculaire Kellogg de l'université du Michigan. "Pour beaucoup d'entre eux, la réponse est non".
Killeen et ses collègues ont écrit un article dans JAMA Health Forum soulignant la nécessité de rendre les lunettes plus abordables et d'étendre le dépistage des troubles de la vision plus tôt cette année.
Une couverture d'assurance limitée
Dans le système de santé américain, "il y a cette division entre la santé oculaire et la santé générale, mais en réalité, ce n'est pas comme ça que ça fonctionne", explique Killeen. "La déficience visuelle est associée à des maladies comme la dépression, la démence, le cancer du poumon, et même la mortalité. La vision est donc un élément vraiment important de notre santé générale, mais notre système d'assurance actuel sépare vraiment les deux de manière artificielle."
Les soins oculaires pédiatriques sont une prestation essentielle en vertu de la loi sur les soins abordables, ce qui signifie que tous les plans de soins de santé doivent couvrir les services de vision pour les assurés de moins de 19 ans. Mais les soins oculaires à l'âge adulte sont plus compliqués. Si l'assurance médicale pour adultes couvre le traitement des troubles oculaires tels que la cataracte, la maladie oculaire diabétique et le glaucome, elle ne couvre généralement pas les examens oculaires de routine et les lunettes.
De nombreux plans médicaux proposent une assurance supplémentaire pour les soins de la vue qui couvre ces dépenses courantes, qui peuvent coûter de 10 à 30 dollars par mois. Dans le cadre de Medicaid, les soins oculaires préventifs peuvent être couverts pour les adultes selon l'État ; en 2018, 43 États ont couvert les services d'un optométriste et 33 les lunettes. Certains de ces plans couvrent une paire de lunettes sur une période de 1 à 5 ans, tandis que d'autres ne couvrent que les lunettes après une chirurgie oculaire.
Même si plus de 90 % des personnes inscrites au programme Medicare âgées de 65 ans et plus déclarent utiliser des lunettes pour corriger leur vision de loin ou de près, les soins oculaires préventifs de routine ne sont pas non plus couverts par le programme Medicare traditionnel. (Le programme fédéral couvre les examens oculaires pour les affections oculaires, telles que le syndrome de l'œil sec, les cataractes et la maladie oculaire diabétique). Selon une analyse de l'Urban Institute, environ 31 % des personnes inscrites à Medicare ont utilisé des services de vision en 2020, ce qui a entraîné des dépenses de 8,4 milliards de dollars pour les soins oculaires de routine. Soixante-quatre pour cent de cette somme ont été payés de leur poche, les personnes inscrites payant en moyenne 263 dollars par an pour les soins de la vue.
Les frais remboursables sont moins élevés pour les personnes inscrites sous le seuil de pauvreté fédéral - 154 $ par an - mais elles ont moins utilisé les services de soins oculaires que les personnes aux revenus plus élevés. Environ 23 % des bénéficiaires se situant sous le seuil de pauvreté ont utilisé des services de soins visuels de routine en 2020, contre 36 % de ceux dont les revenus sont supérieurs de 400 % à ce seuil. Cela pourrait signifier que les bénéficiaires aux revenus plus faibles "pourraient avoir des besoins considérables non satisfaits pour ces services", ont écrit les auteurs de l'analyse.
Obstacles aux soins pédiatriques
Bien que les services de la vue soient couverts par les régimes d'assurance pédiatrique, il existe d'autres obstacles à l'obtention de soins oculaires. Les dépistages de la vue à l'école peuvent aider à identifier les problèmes potentiels de vision chez les enfants, mais la fréquence de ces évaluations et la manière dont elles sont effectuées varient d'un État à l'autre. Alors que 82 % des États exigent un dépistage de la vision au moins une fois à l'école ou dans la communauté, seuls six États respectent les recommandations des associations nationales d'ophtalmologie de procéder à un dépistage de la vision de loin tous les 1 à 2 ans, selon une analyse de 2018. Les pédiatres peuvent également effectuer ces dépistages, mais les enfants qui ne bénéficient pas de visites régulières chez le pédiatre sont moins susceptibles d'avoir déjà fait tester leur vision. Il existe également des disparités connues dans les soins en fonction du revenu et de la race ; les enfants hispaniques sont moins susceptibles que les enfants blancs d'avoir déjà fait tester leur vision par un médecin, et ceux qui bénéficient d'une assurance publique - ou ceux qui ne sont pas assurés - sont également moins susceptibles d'avoir subi un test de vision que les enfants bénéficiant d'une assurance privée.
Si un enfant échoue à un test de dépistage des troubles de la vision, plusieurs étapes doivent encore être franchies avant d'obtenir une ordonnance pour des lunettes, ce qui constitue également une occasion pour les patients de passer entre les mailles du filet. Après un échec au dépistage, ils doivent être orientés vers un ophtalmologiste qui peut effectuer un examen complet permettant d'évaluer avec précision la santé oculaire et de déterminer le besoin de lunettes.
"S'ils passent un dépistage de la vue, ils ne passent peut-être pas d'examen de la vue", explique Meghan Collins, MD, ophtalmologue pédiatrique au Wilmer Eye Institute de John Hopkins Medicine. "S'ils passent l'examen de la vue, ils doivent quand même aller chercher des lunettes. Et ensuite, bien sûr, ils doivent porter les lunettes", ajoute-t-elle. "Même si tout est couvert [par l'assurance], c'est toujours difficile". Plus de la moitié des enfants qui échouent à leur premier examen de la vue ne bénéficient pas d'un suivi adéquat.
Si la couverture d'assurance permet d'alléger une partie des coûts liés à la recherche de soins oculaires, ce qui est couvert - et dans quelle mesure - peut varier d'un État à l'autre. Alors que la plupart des plans Medicaid pour les enfants couvrent un examen de la vue et une paire de lunettes par an, les remplacements peuvent ne pas être couverts.
"En tant que prestataire de soins ophtalmologiques pédiatriques, je peux attester qu'il n'est pas rare que les enfants cassent ou perdent leurs lunettes", déclare M. Collins.
Vers des solutions
Le coût étant le principal obstacle aux soins de la vue, l'élargissement de l'assurance pour couvrir les soins oculaires préventifs devrait être la première étape pour améliorer l'accès aux lunettes, selon M. Killeen.
"Nous pourrions faire des soins oculaires un avantage essentiel pour les adultes, et pas seulement pour les enfants", dit-elle.
L'ajout des soins de la vue à Medicare "ne représenterait qu'une faible augmentation des dépenses actuelles de Medicare", ont écrit les auteurs de l'analyse de l'Urban Institute. Alors que l'ajout des services d'audition et d'ophtalmologie avait été envisagé dans le cadre de l'infortunée loi "Build Back Better" et bénéficiait du soutien de 84 % des électeurs, seule la couverture des services d'audition par Medicare a été incluse dans la législation adoptée par la Chambre des représentants en novembre 2021.
Faire des soins de la vue un avantage essentiel pour les adultes s'appliquerait également à tous les plans Medicaid des États, ce qui signifie que les services d'optométristes et les lunettes bénéficieraient d'une certaine couverture d'assurance.
Il est également nécessaire de revoir les exigences en matière de dépistage des troubles de la vue pour les enfants d'âge scolaire dans tous les États, indique M. Killeen. Il s'agit notamment de rendre l'évaluation de la vue obligatoire et de la normaliser dans les 50 États. On pourrait également s'efforcer de proposer des examens complets de la vue dans les écoles afin d'augmenter le nombre d'enfants bénéficiant d'un suivi, ajoute-t-elle.
"La médecine a connu de nombreux progrès au fil des ans", explique Mme Collins, qu'il s'agisse de thérapies ciblant des molécules et des protéines spécifiques dans différents types de cancer ou d'injections oculaires permettant de traiter des maladies menaçant la vision comme la dégénérescence maculaire. "Je ne veux rien enlever à tout cela, mais nous disposons également d'une intervention qui permet de sauver la vue (les lunettes) et qui est relativement peu coûteuse", par rapport à ces traitements avancés.
L'élargissement de la couverture des soins de la vue par les assurances et la normalisation du dépistage pourraient être deux moyens de commencer à élargir l'accès aux soins oculaires pour tous les patients qui en ont besoin, conviennent Killeen et Collins.
"Il s'agit d'un appel à l'action", déclare M. Collins.
