Lutter contre un meurtrier de masse.
"Je me fais du mal
Par Beatrice Motamedi Revu médicalement par Craig H. Kliger, ?MD Du médecin Archives
26 février 2001 -- Michelle Globerson a commencé à fumer alors qu'elle n'avait que 15 ans. Aujourd'hui âgée de 45 ans, elle a arrêté de fumer quatre fois, chaque fois d'un coup, mais jamais pour de bon.
Récemment, elle a vu de plus en plus de messages d'intérêt public à la télévision, dont un spot qui qualifie le fait de fumer de "dégueulasse (et) dégoûtant." Elle est d'accord. Mais elle n'est toujours pas prête à abandonner son habitude du paquet par jour.
"Je sais que c'est mal -- je me fais du mal", dit Globerson, superviseur pour une entreprise de construction de piscines à Mesa, Ariz. "Quelque chose va me donner envie de démissionner. Je ne sais simplement pas ce que ce sera."
Elle a beaucoup de compagnie. Malgré la baisse du taux de tabagisme aux États-Unis depuis le milieu des années 1960, le tabagisme chez les femmes reste obstinément élevé.
À première vue, les chiffres à l'échelle nationale semblent favoriser les femmes. Seulement 20,9 % des femmes adultes fument, contre 24,2 % des hommes, selon les dernières données du CDC. Mais les données masquent une baisse remarquable de près de 47% du taux de tabagisme masculin entre 1965 et 1995, contre une baisse plus modeste de 35% pour les femmes.
Plus inquiétante est l'augmentation des cas de cancer du poumon. Chez les femmes, ils ont plus que doublé depuis 1973, selon l'American Lung Association. La mortalité par cancer du poumon a diminué de 3,2 % chez les hommes entre 1992 et 1997, mais chez les femmes, le taux est resté pratiquement inchangé.
Les adolescents suscitent également des inquiétudes. Alors que les taux de tabagisme chez les jeunes semblent s'être stabilisés après des années d'augmentation, une nouvelle étude importante soulève de sérieuses questions sur l'efficacité des programmes scolaires, pilier des efforts d'éducation des adolescents.
L'étude, réalisée par des chercheurs du Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle, a été publiée dans le numéro de décembre 2000 du Journal of the National Cancer Institute. Elle a porté sur les taux de tabagisme chez 8 400 élèves de l'État de Washington, dont la moitié avait été exposée à un programme intensif, de la troisième à la douzième année.
Le programme était basé sur l'approche populaire des "influences sociales", qui apprend aux enfants à résister aux publicités télévisées et à la pression des pairs par le biais de cours d'éducation aux médias, de jeux de rôle et d'autres exercices comportementaux.
Les résultats ont été surprenants : Les chercheurs n'ont constaté " aucune différence significative " dans la consommation de tabac entre les élèves qui avaient suivi le programme et ceux qui ne l'avaient pas fait ; le taux de tabagisme chez les filles de 12e année qui avaient suivi des cours antitabac, par exemple, était de 24,4 %, contre 24,7 % pour celles qui n'en avaient pas suivi.
" C'est décevant, car l'approche des influences sociales a été si attrayante ", déclare Arthur V. Peterson Jr, PhD, chercheur à Hutchinson et professeur de biostatistique à l'Université de Washington. "Nous avions de grands espoirs."
Une des principales causes de décès par cancer
Le cancer du poumon est le premier tueur de cancer en Amérique, faisant plus de victimes que tout autre type. Les CDC estiment que 164 100 nouveaux cas ont été diagnostiqués l'année dernière ; chaque année, plus de 156 900 hommes et femmes meurent du cancer du poumon, ce qui représente près de 28 % de tous les décès par cancer.
Le seul point positif du cancer du poumon est peut-être que la cause habituelle est facile à identifier : le tabagisme, qui est à l'origine de jusqu'à 90% de ces cas, selon l'Institut national du cancer (NCI).
De plus en plus, des États comme l'Arizona, la Californie, l'Oregon, le Massachusetts et la Floride se sont tournés vers les publicités de service public, les lois sur l'air pur et les taxes sur les cigarettes pour tenter de faire baisser les taux de tabagisme et de cancer. Selon l'American Lung Association, l'année dernière a vu l'entrée en vigueur d'un nombre sans précédent de lois antitabac au niveau des États, dont 113 nouvelles lois dans 43 États.
Aussi controversés et coûteux soient-ils, les faits indiquent que les programmes de lutte antitabac fonctionnent, en particulier pour les femmes. La Californie, qui a lancé son programme en 1988, a vu le tabagisme passer de 22,4 % à 18 % entre 1988 et 1997, selon un rapport de décembre du CDC. Les cas de cancer du poumon ont chuté de 14 %, contre une baisse de 2,7 % dans un échantillon comprenant cinq États et trois villes. Chez les femmes, l'impact a été encore plus frappant : Une baisse de 4,8 % de l'incidence du cancer du poumon en Californie, contre une augmentation de 13,2 % ailleurs.
Les critiques soulignent que les taux de tabagisme étaient déjà en voie de diminution au moment où la Californie s'est attaquée au tabac. "Mais le taux de baisse s'est accéléré -- il est deux à trois fois plus rapide que les baisses observées dans le pays", déclare Terry Pechacek, PhD, directeur associé pour la science au bureau du tabagisme et de la santé du CDC.
Et s'il faudra 10 à 15 ans pour voir le plein effet de la baisse du tabagisme sur le cancer du poumon, les maladies cardiaques sont une autre histoire : "Plus de la moitié [du risque] disparaît dans l'année ou les deux années qui suivent l'arrêt du tabac", affirme Mme Pechacek. Les maladies cardiaques sont la première cause de décès chez les femmes ; le cancer du poumon est la deuxième.
Télévision, impôts et traitement
Les experts s'accordent à dire que ce qui fait fonctionner le modèle californien, c'est qu'il est complet et ne repose pas sur une seule approche, une leçon martelée dans l'étude Hutchinson.
Aussi créatif soit-il - les élèves de 10e année ont même reconstitué des témoignages de dirigeants de l'industrie du tabac devant le Congrès, juste pour avoir une idée des enjeux - le programme Hutchinson n'a fourni aux enfants qu'un total de 46,75 heures d'enseignement sur neuf ans de scolarité. Comparez cela, dit Peterson, aux quelque 7 milliards de dollars dépensés chaque année par les fabricants de tabac en publicité et en marketing.
" C'est comme un radeau sur une mer déchaînée ", dit Peterson, à propos de l'enseignement scolaire. "D'après les résultats de cette étude, nous conclurions que ce radeau n'a aucune chance. Il faut donc faire des choses plus nombreuses et différentes."
Quelles devraient être ces mesures ? De plus en plus, les États se tournent vers une triade composée de publicités télévisées, de taxes et de traitements.
En Californie, en Arizona, en Floride et dans le Massachusetts, des campagnes agressives à la télévision et dans la presse écrite présentent le tabagisme non seulement comme mauvais pour la santé mais aussi comme pas cool. En Floride, des spots télévisés conçus avec l'aide d'adolescents s'en prennent aux fabricants de tabac, avec des images de cadres corrompus et de cadavres dans des sacs mortuaires. Énergique et parfois grinçante, la campagne publicitaire, appelée "Truth", est créditée d'une réduction de 40 % du tabagisme chez les adolescents entre 1998 et 2000.
Les taxes sur le tabac constituent une autre stratégie : Au cours de la dernière décennie, les 50 États les ont adoptées, allant d'un maximum d'un dollar par paquet en Alaska à 35 cents au Nevada. Certains suggèrent qu'elles pourraient être augmentées encore plus.
Les jeunes fumeurs "sont quelque part entre deux et quatre fois plus sensibles" aux hausses de prix que les adultes, déclare David Levy, PhD, scientifique principal au Pacific Institute for Research and Evaluation à Rockville, Md. et professeur d'économie à l'Université de Baltimore. Les adolescents afro-américains sont particulièrement sensibles aux variations de prix, dit-il.
Ce seul fait pourrait être une arme puissante : une étude publiée dans le numéro de décembre 2000 du Journal of the National Medical Association rapporte que les adolescents noirs qui fument sont plus susceptibles de développer un cancer du poumon et d'autres problèmes à long terme, même si les adolescents noirs en tant que groupe fument moins que leurs pairs blancs. Les chercheurs pensent que les différences raciales dans la façon dont la nicotine est métabolisée pourraient rendre le tabac plus mortel pour les Noirs.
"On pourrait dire que c'est régressif", dit Levy, à propos des taxes qui touchent de manière disproportionnée les jeunes noirs. "Mais la mort est régressive".
L'amélioration des options de traitement est la troisième approche. Pour de nombreux fumeurs, le pire dans l'arrêt du tabac, c'est qu'il est coûteux ; le CDC estime qu'il peut coûter jusqu'à 400 dollars pour une "tentative d'arrêt" de trois mois avec le patch à la nicotine. Malheureusement, les assurances paient rarement.
Certains États pourraient forcer la question. Dans le Maryland, une coalition de représentants de l'État et de groupes de défense a l'intention d'introduire ce qui serait la première loi du pays obligeant les assureurs privés à payer les médicaments antitabac sur ordonnance. "C'est une vente difficile, croyez-moi", déclare Joan Stine, directrice de l'Office de promotion de la santé du Maryland, ajoutant qu'une version antérieure du projet de loi a été torpillée l'année dernière par les HMO de l'État.
"À long terme, vous économisez de l'argent sur ces personnes si elles arrêtent de fumer", dit Stine. "Mais [les HMO] ne fonctionnent pas sur le long terme".
Je n'abandonne pas, mais je continue à surveiller
Si l'accent est mis sur le tabagisme, c'est notamment parce que, contrairement au cancer du sein ou de la prostate, il n'existe pas de test de dépistage efficace et largement disponible pour le cancer du poumon à un stade précoce.
Actuellement, le NCI est au milieu d'une étude d'un an portant sur 3 000 patients, afin de déterminer si les scanners CT (tomographie assistée par ordinateur) à faible dose sont plus sûrs et plus efficaces que les radiographies thoraciques. En effet, un article de synthèse paru dans le numéro du 30 novembre 2000 du New England Journal of Medicine met en garde contre "les compromis ou les raccourcis dans le processus scientifique rigoureux requis pour déterminer si cette pratique est justifiée", et conclut, d'après l'examen de la littérature à ce jour, "qu'il ne semble pas y avoir d'impact spectaculaire sur la survie". Ils notent en outre : "Trop souvent, des solutions présumées deviennent prématurément des soins médicaux standard avant que les études appropriées n'aient été réalisées."
La prévention reste donc la clé. Pour Globerson, cela signifie probablement plus de publicités télévisées. Certaines d'entre elles la font flancher, mais elle se force à regarder.
"Parce que ça me fait réfléchir", dit-elle. "Peut-être que la prochaine fois que je verrai la publicité, ce sera le moment où je m'arrêterai".
Beatrice Motamedi est une rédactrice spécialisée dans la santé et la médecine, basée à Oakland, en Californie, qui a écrit pour Hippocrate, Newsweek, Wired et de nombreuses autres publications nationales.
