Les opérations chirurgicales majeures sont devenues monnaie courante. Connaissez-vous les risques ?
Going Under the Knife
Le risque caché de la chirurgie.
De la part du médecin Archives
4 août 2000 -- Les mauvais téléscripteurs étaient présents dans la famille de Joseph Calbreath, alors à 73 ans, ce pilote de l'armée de l'air et spécialiste en hydraulique à la retraite a opté pour un test d'effort. Un test a conduit à un autre. Ses médecins lui ont dit qu'il avait effectivement un problème : un blocage des artères coronaires qui alimentent en sang son ventricule gauche, la pompe principale de son cœur. Ils lui ont dit ce dont il avait besoin pour le résoudre : un pontage cardiaque.
Mais il y a une chose qu'ils ne lui ont pas dit : Si son cœur, si tout se passait comme prévu, fonctionnerait mieux après l'opération, son cerveau pourrait ne jamais fonctionner aussi bien.
"Il n'a plus jamais été le même après ce pontage", dit sa femme, Marian, de Novato, en Californie. "Pendant les jours qui ont suivi, il ne savait même pas où il était. Puis, une fois à la maison, je n'ai cessé de remarquer des choses étranges." Son mari verrouillait et reverrouillait les portes de manière obsessionnelle. Il a oublié comment utiliser les commandes du camping-car. Quelques mois après son opération, alors qu'il roulait à toute allure dans les montagnes de la Sierra Nevada, il a soudainement rétrogradé en marche arrière, les mettant tous deux en danger.
Si les interventions chirurgicales telles que les pontages cardiaques et les remplacements de hanche étaient autrefois rares chez les personnes âgées, elles sont aujourd'hui devenues si courantes que les personnes de plus de 65 ans représentent plus d'un tiers des patients américains qui passent sous le scalpel. Or, un nombre croissant d'études indiquent que plus le patient est âgé et plus l'opération est grave, plus le risque est grand que la personne quitte la salle d'opération avec des troubles de la concentration, de la mémoire et d'autres capacités mentales. Si beaucoup n'ont pas d'autre choix que la chirurgie pour sauver leur vie, le risque de déficience mentale est suffisamment important pour que les chercheurs affirment qu'il doit toujours être discuté avec les patients et leur famille. Malheureusement, trop souvent, les médecins eux-mêmes ne sont pas conscients de ce risque ou le considèrent comme trop mineur pour en parler.
"À mesure que nous opérons des patients plus âgés et plus malades, nous devons prêter attention au préjudice que la chirurgie peut causer à leur qualité de vie", déclare Mark Newman, chef du service d'anesthésiologie cardiothoracique de l'université Duke et l'un des principaux chercheurs dans ce domaine. "Presque rien n'est plus dévastateur que de perdre ses capacités mentales".
Les personnes âgées peuvent perdre leur avantage
Les études démontrent aujourd'hui qu'entre 10 et 30 % des patients âgés peuvent souffrir d'un certain déclin cognitif après une intervention chirurgicale majeure, même si la gravité varie considérablement. Un cardiologue, par exemple, a découvert après son propre pontage cardiaque qu'il n'était plus capable de se mesurer à un ordinateur dans une partie d'échecs : Il avait perdu la capacité requise pour élaborer une stratégie trois ou quatre coups à l'avance. Dans de rares cas, comme celui de Calbreath, le patient sort de l'opération si confus qu'il ne peut pas mener une vie normale.
Certains dommages sont permanents
Si les dommages guérissent souvent en quelques semaines ou mois, ils peuvent persister bien plus longtemps. À l'aide d'une batterie de 10 tests, Newman et ses collègues de Duke ont évalué les performances mentales de patients avant un pontage aorto-coronarien et à différents moments après. À leur grande surprise, ils ont découvert que sur 313 patients, près d'un tiers présentait encore des déficits cognitifs après cinq ans.
Une autre de leurs études portant sur des patients âgés ayant subi un pontage a révélé que plus de la moitié d'entre eux avaient des capacités mentales diminuées à leur sortie de l'hôpital. Ce chiffre est tombé à 24 % après six mois, mais les recherches de suivi indiquent que le déclin a persisté pendant des années par la suite.
Le pontage coronarien, qui est aujourd'hui pratiqué sur environ 650 000 patients américains par an, semble présenter le plus grand risque potentiel pour le cerveau. Mais d'autres opérations comportent également des risques. La chirurgie vasculaire, quelle qu'elle soit, semble augmenter la probabilité d'un déclin mental, tout comme les chirurgies abdominales et orthopédiques.
Une étude portant sur un millier de patients âgés ayant subi une intervention chirurgicale abdominale ou orthopédique a révélé que trois mois plus tard, 10 % d'entre eux ressentaient encore un flou mental qu'ils n'avaient pas avant l'opération. L'étude, dirigée par J. T. Moller, MD, de l'hôpital universitaire de Copenhague, a été publiée dans le numéro du 21 mars 1998 de Lancet.
Une chirurgie mineure ne fait pas de mal
Les opérations chirurgicales moins invasives semblent plus sûres. "Je n'hésiterais pas à dire aux patients de subir ces opérations sans crainte", déclare Patricia Stockton, PhD, du centre médical de l'université de Georgetown. Stockton a étudié le déclin mental chez des patients âgés subissant des opérations de la cataracte, de la prostate et de la hernie. Selon son étude, publiée dans le numéro d'hiver 2000 de l'American Journal of Geriatric Psychiatry, seul 1 % des patients ont connu un déclin cognitif après ces opérations. Comme de plus en plus de personnes vivent jusqu'à 80 ou 90 ans, souvent grâce à la chirurgie, les chercheurs commencent à se pencher sur deux questions essentielles : Qu'est-ce qui, dans les interventions chirurgicales majeures, déclenche exactement ces dysfonctionnements cérébraux, et comment peut-on les prévenir ?
Des preuves en faveur d'une machine cœur-poumon
Plusieurs études ont révélé que l'utilisation de la machine cœur-poumon lors d'un pontage augmente le risque de déclin cognitif chez le patient. La raison exacte en est inconnue. Cependant, de nouvelles preuves publiées dans le numéro d'avril 2000 des Annals of Thoracic Surgery indiquent que l'utilisation de la machine peut provoquer de minuscules emboles (fragments de cholestérol, de sang coagulé ou de calcium dans les vaisseaux, par exemple) qui se détachent pendant l'opération et se déplacent jusqu'au cerveau, provoquant des lésions et d'autres dommages.
"Pensez-y comme à la rouille qui se détache lorsque vous nettoyez les tuyaux", déclare le chercheur Guy McKhann, directeur du Zanxyl Krieger Mind Brain Institute de l'université Johns Hopkins. Il note qu'un nouveau type de scanner cérébral, l'imagerie pondérée par diffusion, permet désormais de localiser les lésions cérébrales et pourrait contribuer à la mise au point de médicaments destinés à protéger le cerveau pendant l'opération.
Les machines cœur-poumon refroidissent également le sang en circulation de plusieurs degrés pendant un pontage afin de protéger les autres organes, un facteur qui semble également jouer un rôle. Il pourrait toutefois y avoir une solution facile : Des chercheurs de l'université Duke ont indiqué en mai, lors de la réunion de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, que lorsqu'ils réchauffaient le sang plus progressivement après l'opération, moins de patients souffraient de troubles mentaux.
Les patients doivent être avertis
Alors que les chercheurs rassemblent des indices sur la manière de rendre la chirurgie plus sûre, ils conseillent aux médecins de discuter pleinement des risques avec les patients âgés. Joseph Calbreath, par exemple, n'a jamais retrouvé son acuité mentale. Cinq ans après son opération, on lui a diagnostiqué la maladie d'Alzheimer. Mais alors que la maladie d'Alzheimer se caractérise par un déclin cognitif progressif, le recul qu'il a subi après l'opération a été brutal et dramatique.
Aujourd'hui, sa femme Marian se demande souvent si son mari aurait accepté le pontage s'il avait su à quel point il allait changer sa vie à jamais.
Selon l'anesthésiste Newman de l'université Duke, "il est clair que nous avons un travail d'éducation à faire : "Il est clair que nous avons un travail d'éducation à faire auprès des médecins comme des patients".
Vicki Haddock est journaliste pour le San Francisco Examiner et écrit souvent sur les questions de famille et de santé. Elle vit à Petaluma, en Californie.
