Obtenir des compagnies d'assurance qu'elles fassent marche arrière et couvrent vos soins -- comment gagner un appel d'un refus.
Soulager la douleur des réclamations d'assurance
Comment se défendre lorsque votre demande d'indemnisation est refusée.
Par Robert J. Davis, PhD Du médecin Archives
Il est déjà assez difficile d'être malade, mais ce qui peut ajouter l'insulte à la blessure - littéralement - c'est lorsque votre compagnie d'assurance refuse de payer la facture. Ne croyez pas que c'est le mot de la fin. En étant informé, organisé et persévérant, vous pouvez souvent obtenir que les compagnies d'assurance fassent marche arrière et prennent en charge vos soins.
Étape 1 : Lisez votre police et familiarisez-vous avec ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas. Passez en revue les règles concernant des questions telles que les franchises, les quotes-parts et les plafonds. Si vous êtes assuré par votre employeur, vous pouvez vérifier auprès de l'administrateur de votre régime d'avantages sociaux.
Étape 2 : Appelez la compagnie d'assurance et parlez avec un représentant du service clientèle. Aussi tentant que cela puisse être, n'oubliez pas qu'une attitude hostile pourrait jouer contre vous. Restez plutôt calme et préparez-vous en ayant tous les documents à portée de main ainsi que les sections pertinentes de votre police. En vous référant à ces informations, exposez votre cas de manière claire et concise.
Étape 3 : Si le représentant de l'assurance ne semble pas à la hauteur ou ne vous donne pas une réponse satisfaisante, demandez à parler à un superviseur. Si cette personne ne vous aide pas, demandez le nom de son patron. Si l'on vous dit que quelqu'un vous donnera une réponse, demandez quand. Notez le nom de la personne, son poste et la date à laquelle vous avez parlé. Si vous ne recevez pas de réponse à la date promise, rappelez le représentant. Prenez des notes détaillées sur chaque conversation afin de pouvoir vous y référer lors de discussions ultérieures.
Étape 4 : Si vous n'obtenez pas la réponse que vous souhaitez par téléphone, l'étape suivante consiste à déposer une plainte écrite. Celle-ci comprend essentiellement vos nom, adresse, numéro de police et nom du médecin, ainsi qu'une description de ce qui n'a pas été couvert et pourquoi cela aurait dû l'être. Une note de votre médecin à l'appui de votre plainte peut être utile. Vérifiez auprès de votre régime quelles sont les informations requises pour un appel écrit et où il doit être envoyé. Obtenez les noms des personnes chargées des plaintes et des appels des patients, et adressez vos lettres (ou, le cas échéant, vos courriels) directement à ces personnes. Conservez des copies de toute votre correspondance. Si vous ne recevez pas de réponse dans un délai d'un mois ou deux, appelez et demandez quand vous pouvez en attendre une.
Étape 5 : Si votre appel écrit n'aboutit pas, n'abandonnez pas. Vous avez encore d'autres possibilités : Vous pouvez souvent faire à nouveau appel et faire examiner votre dossier par un autre groupe de représentants de la compagnie d'assurance. En cas d'échec, vous pouvez bénéficier de ce que l'on appelle un examen externe, proposé par la plupart des États. Les exigences varient d'un État à l'autre. Pour obtenir des précisions sur les procédures en vigueur dans votre État, consultez le document "A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan", préparé par Consumers Union et la Kaiser Family Foundation. Il est disponible en ligne à l'adresse www.kff.org/consumerguide.
N'oubliez pas que les compagnies d'assurance maladie émettent souvent des refus en pensant que vous ne les contesterez pas ou que, si vous le faites, vous abandonnerez rapidement. En étant persistant et en leur faisant savoir que vous avez l'intention de continuer à vous battre, vous pouvez souvent les épuiser et les inciter à abandonner - en fait, leur faire goûter leur propre médecine.
Robert Davis, PhD, est le représentant des lecteurs. Ses opinions et conclusions sont les siennes.
