Le prochain Viagra ?

Uprima était censé être le prochain médicament à la mode pour les dysfonctionnements érectiles. Qu'est-ce qui s'est passé ?

Le prochain Viagra ?

Uprima était censé être le prochain médicament à la mode pour les troubles de l'érection. Que s'est-il passé ?

Archives du médecin

10 juillet 2000 -- Au cours des deux années qui se sont écoulées depuis sa mise sur le marché - et qui sont devenues, presque du jour au lendemain, des mots familiers - le Viagra, médicament contre l'impuissance, a aidé les hommes ayant des problèmes d'érection à avoir des relations sexuelles satisfaisantes. La petite pilule bleue a enflammé l'imagination des hommes avec l'idée d'une virilité durable et jeune qui pourrait durer jusqu'à l'âge d'or.

Mais la vérité est que le Viagra n'est pas la panacée sexuelle que beaucoup d'hommes souffrant de dysfonctionnement érectile croyaient qu'il était. Pas moins de deux hommes sur cinq qui essaient le médicament n'obtiennent pas les résultats escomptés. Et au moins 39 utilisateurs de Viagra sont morts, pour la plupart des hommes qui prenaient également d'autres médicaments ou qui souffraient de graves maladies cardiaques (voir le numéro de novembre-décembre 1998 de Clinical Therapeutics).

Il n'est donc pas étonnant que les premiers rapports sur un autre médicament, peut-être meilleur, aient été si alléchants, tant pour les médias que pour les hommes qui n'ont pas obtenu satisfaction avec le Viagra. Le nom même du nouveau médicament -- Uprima -- évoquait des images de suprématie et de conquête.

Puis, la semaine dernière, la nouvelle a jeté un coup d'eau froide sur ces si beaux espoirs : TAP Pharmaceuticals, le fabricant d'Uprima, a retiré de manière inattendue - peut-être temporairement - sa demande d'approbation par la Food and Drug Administration (FDA).

Pourquoi la société a-t-elle retiré un produit dont on s'attendait, il y a quelques semaines à peine, à ce qu'il soit approuvé par la FDA et à ce qu'il fasse concurrence au Viagra sur le marché milliardaire de l'impuissance ? Les experts pensent que l'agence était peut-être sur le point de rejeter la demande d'homologation du médicament ou de restreindre sévèrement son utilisation recommandée. La raison : de sérieuses questions concernant la sécurité du médicament à des doses plus élevées et son efficacité à des doses plus faibles.

Avant de soumettre sa demande à l'agence du médicament, TAP Pharmaceuticals a testé l'Uprima sur plus de 2 700 hommes lors d'essais cliniques finaux. L'expérience de deux de ces hommes, interviewés par le médecin, offre un aperçu des possibilités -- et des inconvénients -- du médicament.

Possibilités alléchantes, problèmes alarmants

Lorsque John Doe (nom fictif) a remarqué que son fonctionnement sexuel s'étiolait, il est allé directement demander de l'aide à son médecin. M. Untel connaissait le Viagra (nom de marque du sildénafil). Son médecin, bien sûr, le savait aussi et lui a rapidement donné un échantillon du médicament à essayer chez lui. Mais lorsque cet ingénieur de 59 ans, originaire de Cincinnati, a pris la pilule, quelque chose d'inattendu s'est produit.

Le médicament n'a pas fonctionné.

Les traitements invasifs tels que la chirurgie, les injections dans le pénis ou les suppositoires n'étant pas envisageables, M. Doe et sa femme depuis 37 ans ont dû se résoudre à la désagréable perspective de ne plus jamais apprécier le sexe comme avant.

"J'ai commencé à me dire que le jardinage était plus amusant que le sexe, pour ne pas me sentir mal", dit-il.

Puis le médecin de M. Untel l'a invité à participer à un essai d'Uprima. (L'ingrédient actif d'Uprima, l'apomorphine, n'a qu'un lointain rapport avec son précurseur, la morphine). C'était il y a huit mois, et c'est la dernière fois que lui et sa femme se sont inquiétés de leur vie sexuelle. Il prend le médicament expérimental deux fois par semaine, dit-il, "et ça marche à chaque fois".

M. Doe a tellement aimé Uprima qu'en avril, il a témoigné en faveur de l'approbation du médicament devant un comité consultatif de la FDA ; ses frais de déplacement à Washington ont été payés par le fabricant de médicaments TAP.

Robert Carelli, un enseignant retraité de 69 ans de Thousand Oaks, en Californie, a également participé à un essai d'Uprima pendant près d'un an. Lui aussi a été satisfait de la façon dont le médicament l'a aidé sur le plan sexuel - au début.

"J'en ai été satisfait pendant un certain temps ", dit M. Carelli, qui a également reçu des honoraires de la TAP pour parler au nom d'Uprima. "Ça a marché ; ça a certainement corrigé le problème". Mais le médicament lui a aussi donné la nausée, légèrement dans environ 10 % des cas et extrêmement dans quelques cas.

"Cela ne me rendait pas très amoureux", dit Carelli. Finalement, les nausées l'ont tellement gêné qu'il a abandonné le médicament et est passé au Viagra.

Certains hommes qui ont pris Uprima lors des essais cliniques ont souffert d'effets secondaires plus graves. Selon les examinateurs médicaux de la FDA, un homme sur 30 ayant pris Uprima à la dose optimale de 4 milligrammes s'est évanoui ou a présenté une pression artérielle dangereusement basse. Un homme de 33 ans a perdu connaissance en conduisant environ 30 minutes après avoir pris une dose de 4 milligrammes et s'est écrasé contre une clôture. Un autre homme de 56 ans a vu sa tension artérielle chuter, a perdu connaissance pendant 15 minutes, puis s'est réveillé et a vomi avant de s'évanouir à nouveau aux urgences. D'autres patients se sont évanouis et se sont cognés la tête, souffrant de lacérations et de fractures.

La plupart des problèmes signalés se sont produits dans des cabinets médicaux où le traitement était facilement accessible.

Les effets secondaires graves étaient beaucoup plus fréquents chez les hommes qui prenaient 4 milligrammes ou plus du médicament, par rapport à 2 milligrammes. Mais l'efficacité de la dose la plus faible était si limitée, a déclaré le médecin Mark Hirsch, réviseur médical de la FDA, à un comité consultatif de l'agence en avril, que "peu de patients resteront sur la dose de 2 milligrammes lorsqu'on leur offre la possibilité de prendre des doses plus élevées".

Malgré les questions soulevées au sujet d'Uprima, le comité consultatif a voté à 9 contre 3 pour recommander à l'agence d'approuver le médicament. Maintenant, avec TAP retirant sa demande, la FDA ne se penchera pas sur le sort du médicament jusqu'à ce que le fabricant soumette à nouveau sa demande, ce que la société promet de faire après avoir terminé deux essais cliniques en cours.

"Nous sommes toujours très confiants", a déclaré au médecin Kim Modroy, porte-parole de la TAP. "Nous espérons qu'en prenant ce temps supplémentaire, nous aurons un produit beaucoup plus solide".

Mêmes fins, moyens différents

Si Uprima est effectivement approuvé, il devra faire face à la comparaison avec son prédécesseur mondialement connu. Le Viagra et Uprima facilitent tous deux l'érection, mais de manière différente. Le Viagra opère une réponse plus directe dans le système vasculaire, en élargissant temporairement les artères et en permettant un meilleur flux sanguin vers le pénis. Uprima agit en inhibant une partie du cerveau qui contrôle les contractions des muscles lisses du corps. L'inhibition de ces contractions permet au sang de circuler davantage, idéalement avec les mêmes résultats heureux.

La façon dont les deux médicaments pénètrent dans l'organisme diffère également. Le Viagra, une pilule, est avalé, tandis qu'Uprima est une pastille destinée à être dissoute sous la langue. Uprima contourne l'estomac pour entrer directement dans la circulation sanguine, et agit donc plus rapidement que le Viagra. Cela fait gagner un point à Uprima sur le plan de la spontanéité, puisqu'il peut être pris juste après un repas. Le Viagra est moins efficace, parfois même inutile, s'il est pris avec l'estomac plein - un gros inconvénient lorsqu'une soirée devient romantique après le dessert.

Aucun des deux médicaments n'est un aphrodisiaque : Ils peuvent faciliter l'érection d'un homme, mais ils ne peuvent pas améliorer sa libido. Et ils ne lui feront pas désirer une partenaire plus qu'il ne le ferait tout seul.

Alors quel médicament semble le plus efficace ? "Il n'y a pas encore de réponse", déclare Ira Sharlip, MD, professeur adjoint d'urologie à l'Université de Californie à San Francisco, qui a mené des essais cliniques sur les deux médicaments. D'autres recherches doivent être menées, dit-il.

Les essais cliniques montrent que l'efficacité d'Uprima et du Viagra se situe entre 50 et 60 %, selon le dosage et ce qui est considéré comme un succès (14 mai 1998, New England Journal of Medicine et présentations à la réunion de mai 2000 de l'American Urological Association). Le meilleur type de comparaison - un essai clinique comparatif entre le Viagra et Uprima - n'a pas été effectué.

Certains patients apprécieraient qu'Uprima atteigne son efficacité maximale après seulement 15 minutes environ, contre une heure ou plus pour le Viagra. Mais là encore, la puissance d'Uprima a un prix. Comme Robert Carelli, environ 15 % des hommes qui ont pris le médicament lors de l'essai clinique ont eu des nausées par la suite, voire pire.

Si Uprima finit par être approuvé par la FDA, de nombreux patients et leurs médecins pourraient continuer à choisir le Viagra simplement parce qu'il leur est plus familier, déclare Robert P. Nelson, MD, professeur d'urologie à l'Université médicale de Caroline du Sud à Charleston. N'ayant aucune concurrence, Pfizer, le fabricant du Viagra, a pu mettre en place une force de marketing et de vente qu'il sera difficile pour Uprima de contester.

Une anamnèse et un examen physique minutieux sont nécessaires pour déterminer si un médicament est nécessaire pour traiter un cas de dysfonctionnement érectile. Pour commencer, le Viagra ne peut pas être pris par une personne qui prend des médicaments à base de nitrates pour des maladies cardiaques, car le mélange de ces médicaments peut provoquer des chutes dangereuses de la pression sanguine.

Uprima pourrait être pris par les patients sous nitrates, mais les experts affirment que des recherches supplémentaires devraient être menées pour les convaincre que la combinaison est sans danger. Dans tous les cas, les patients souffrant de maladies cardiaques devraient consulter leur médecin avant de s'engager dans une activité physique intense, y compris les rapports sexuels.

La cause sous-jacente de la dysfonction érectile peut également jouer un rôle dans le choix d'un médicament. Comme le Viagra agit au niveau des tissus, il peut être plus efficace chez les 50 % de patients dont le problème est causé par une maladie vasculaire (comme le diabète), explique John Morley, MD, professeur de médecine à la faculté de médecine de l'université de Saint-Louis. D'autre part, Uprima agit sur les voies du cerveau qui contrôlent l'anxiété. Il pourrait donc être plus utile pour les 10 à 15 % de patients dont les problèmes d'érection sont dus à l'anxiété de performance, selon le Dr Morley.

Si Uprima obtient le feu vert de la FDA, de nombreux experts pensent que le meilleur choix de traitement pourrait être d'associer Uprima et Viagra pour obtenir un effet synergique. Ce "cocktail d'érection" n'a été testé jusqu'à présent que sur des animaux, avec un certain succès, mais ne sera pas utilisé chez l'homme tant que d'autres études n'auront pas été réalisées.

Quant à John Doe, il dit qu'Uprima l'a "sauvé" en lui évitant "d'avoir à accepter le fait que ma vie [sexuelle] allait devoir se ralentir". D'autres hommes connaîtront-ils la même fin heureuse ? Cela reste à voir.

Todd Zwillich est un journaliste indépendant vivant à Washington, D.C. Il a couvert les politiques de santé et la médecine pour International Medical News Group et Science magazine.