Traitements du mélanome malin

médecin fournit une liste détaillée des traitements spécifiques à chaque stade du mélanome malin, depuis les médicaments et les essais cliniques jusqu'aux interventions chirurgicales.

Stade 0 in situ et IA{ref1} :

• Pour les patients de stade I et de stade IA (1 mm d'épaisseur, pas d'ulcération, taux de mitoses.

• Pour les patients présentant un stade IA (1 mm d'épaisseur, pas d'ulcération, taux de mitose

Stade IB et IIA{ref1} :

• Discuter et proposer aux patients une SLNB et une chirurgie à large excision.

Stade IIB ou IIC{ref1} :

• La chirurgie est recommandée pour les stades IIB ou IIC ; discutez également ou proposez une SLNB.

• Si la SLNB est réalisée et que le ganglion est positif, une dissection complète du bassin ganglionnaire doit être réalisée.

• On peut aussi recommander l'observation ou un essai clinique ou l'interféron alfa

• L'utilisation de l'interféron alfa est basée sur un niveau de preuve clinique plus faible, et son utilisation doit être individualisée

Stade III{ref1} :

• Pour le stade III (ganglions cliniquement positifs), une excision chirurgicale est recommandée avec un curage ganglionnaire complet ; le traitement adjuvant peut inclure l'observation, ?l'interféron alfa, ?le nivolumab ou l'ipilimumab.

• Envisager une radiothérapie du bassin ganglionnaire en cas de maladie de stade IIIC avec plusieurs ganglions impliqués ou extension extranodale macroscopique.

• Si stade III (ganglion sentinelle positif), le traitement primaire est l'essai clinique ou le curage ganglionnaire ; le traitement adjuvant comprend l'essai clinique ou l'observation ou l'interféron alfa-2b (20 millions UI/m2 IV cinq fois par semaine pendant 4 semaines, puis 10 millions UI/m2 SC trois fois par semaine pendant 48 semaines ; traiter pendant 1 an au total).

• Le peginterféron alfa-2b (Pegintron) a été approuvé pour le traitement adjuvant du mélanome avec atteinte ganglionnaire microscopique ou macroscopique dans les 84 d d'une résection chirurgicale définitive incluant une lymphadénectomie complète ; les recommandations posologiques sont de 6 g/kg/wk SC pendant huit doses suivies de 3 g/kg/wk SC pendant un maximum de 5 y.

• L'ipilimumab ?(Yervoy) est indiqué dans le traitement adjuvant des patients atteints de mélanome cutané avec atteinte pathologique des ganglions lymphatiques régionaux >

  1 mm qui ont subi une résection complète, y compris une lymphadénectomie totale ; le schéma thérapeutique recommandé est de 10 mg/kg IV toutes les 3 semaines pendant quatre doses suivies de 10 mg/kg toutes les 12 semaines pendant un maximum de 3 ans{ref2}.

• Le nivolumab (Opdivo) est ? un traitement adjuvant pour les patients ayant subi une résection complète d'un mélanome avec atteinte ganglionnaire ou maladie métastatique. La posologie recommandée est de 240 mg IV toutes les deux semaines jusqu'à la récidive de la maladie ou une toxicité inacceptable, pendant un an maximum.

• Nivolumab-relatlimab-rmbw (Opdualag) est une association à dose fixe de nivolumab et de relatlimab, administrée en une seule perfusion intraveineuse pour... les patients âgés de 12 ans ou plus atteints de mélanome non résécable ou métastatique.

Pour les patients atteints d'une maladie de stade III en transition, les principales options de traitement sont les suivantes :

• Résection complète (préférée, si possible).

• SLNB pour une maladie résécable

• Perfusion hyperthermique/infusion avec du melphalan pour des lésions multiples localisées dans un seul membre ou des lésions récurrentes dans un seul membre.

• Essai clinique

• Injection intralésionnelle (bacille de Calmette-Gurine [BCG], interféron alfa).

• Thérapie d'ablation locale

• Thérapie systémique

• Imiquimod ? topique (Aldara, Zyclara)

Stade IV avec métastases à distance{ref1} :

• Le traitement dépend du caractère limité (résécable) ou disséminé (non résécable) du mélanome.

• Si la maladie est limitée, la résection est recommandée ; alternativement, observation ou thérapie systémique.

• Le traitement de la maladie limitée comprend un essai clinique ou un traitement systémique par l'interleukine-2 (IL-2) ou une chimiothérapie à base de témozolomide (Temcad, Temodar, Temodal), de dacarbazine ou de paclitaxel ?(Onxal, Taxol) pendant deux à trois cycles, ipilumimab q3 wk quatre fois, puis évaluation de la réponse ; si elle est stable, poursuivre le traitement (voir ci-dessous pour les schémas médicamenteux)

• Pour les patients présentant une maladie non résécable sans métastases cérébrales, le traitement comprend une thérapie systémique ; les patients présentant des métastases cérébrales nécessitent un traitement de la maladie nerveuse centrale.

• Pour une maladie de stade IV dans un membre, les recommandations incluent la chirurgie plus un traitement par perfusion lymphatique plus des options telles que l'observation, un essai clinique ou un traitement par interféron alfa

Traitement mono-actif du mélanome avancé ou métastatique.

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:

• L'essai clinique est préférable

• Pembrolizumab ?(Keytruda) 2 mg/kg IV q21j jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable ; il est indiqué comme traitement de première ligne du mélanome malin non résécable ou métastatique ; à noter que l'essai a utilisé une dose de pembrolizumab ?plus élevée que la dose approuvée par la FDA, qui est de 2 mg/kg toutes les 3 semaines{ref20} ou

• Ipilimumab (Yervoy) ?3 mg/kg IV sur 90 min ; q21 j pour un total de quatre doses{ref10} ou

• Dacarbazine 2-4,5 mg/kg/jour IV pendant 10 jours ; peut être répété toutes les 4 semaines ; ou 250 mg/m2 IV les jours 1-5 ; peut être répété toutes les 3 semaines ou

• Temozolomide (Temodar) 150 mg/m2 PO aux jours 1-5 ; répéter q28 jours ; peut augmenter la dose à 200 mg/m2 PO aux jours 1-5 ou

• Interleukine-2 600 000 U/kg IV toutes les 8 heures (maximum 14 doses) ; après neuf jours de repos, répéter pour 14 autres doses (maximum 28 doses par cure, selon la tolérance ; recommandation approuvée par la FDA) ou

• Nivolumab ?(Opdivo) 3 mg/kg IV toutes les 2 semaines jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable ; agent unique dans le traitement de première ligne du mélanome non résécable ou métastatique BRAF V600 de type sauvage ou positif à la mutation{ref21}.

Voir la liste ci-dessous :

• Dabrafenib (Tafinlar) 150 mg PO BID (pour la mutation BRAF V600E) ; non indiqué pour le mélanome BRAF de type sauvage.

• Tramétinib (Mekinist) ? 2 mg PO qd (pour les mutations BRAF V600E ou V600K) ; non indiqué chez les patients ayant reçu un traitement antérieur par un inhibiteur de BRAF.

• Vemurafenib (Zelboraf) 960 mg PO q12 h (pour les patients présentant une mutation BRAF V600E) ; non indiqué pour le mélanome BRAF de type sauvage.

Recommandations de traitements combinés pour les maladies avancées ou métastatiques.

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:

• Nivolumab 1 mg/kg IV sur 60 min suivi d'ipilimumab 3 mg/kg IV sur 90 min administré le même jour q3wk pour 4 doses pour le mélanome BRAF V600 de type sauvage ou mutant positif, non résécable ou métastatique chez les patients précédemment non traités ; les doses ultérieures de nivolumab en monothérapie sont de 3 mg/kg IV q2wk jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable{ref13}{ref21}ou.

• Dacarbazine 220 mg/m2 IV aux jours 1-3 plus carmustine 150 mg/m2 IV au jour 1 plus cisplatine 25 mg/m2 IV aux jours 1-3 ; répétition du cycle avec dacarbazine et cisplatine tous les 21 jours ; répétition du cycle avec carmustine tous les 42 jours ou

• Interféron alfa-2b (15 millions UI/m2 IV les jours 1-5, 8-12 et 15-19 en tant que thérapie d'induction ou 10 millions UI/m2 SC 3 fois par semaine après la thérapie d'induction) plus dacarbazine 200 mg/m2 IV les jours 22-26 ou

Pour les patients présentant des mutations BRAF, les schémas thérapeutiques sont les suivants :

• Trametinib 2 mg PO qd plus dabrafenib 150 mg PO BID pour les mélanomes non résécables ou métastatiques avec mutations BRAF V600E ou V600K{ref15}.

• Cobimetinib (Cotellic) ?60 mg PO qd les jours 1-21 plus vemurafenib 960 mg PO BID les jours 1-28 d'un cycle de 28 jours pour le mélanome non résécable ou métastatique chez les patients présentant des mutations BRAF V600E ou V600K{ref14}.

Traitement de la progression de la maladie après un traitement par ipilimumab et inhibiteur de BRAF.

Les options thérapeutiques en cas de mélanome non résécable ou métastatique et de progression de la maladie après un traitement par ipilimumab sont les suivantes :

• Pembrolizumab 2 mg/kg IV tous les 21 jours jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable et, en cas de mutation BRAF V600 positive, un inhibiteur de BRAF{ref12}.

• Nivolumab 3 mg/kg IV tous les 14 jours jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable ; et, si mutation BRAF V600 positive, un inhibiteur de BRAF{ref16}.

Immunothérapie oncolytique

Talimogene laherparepvec (Imlygic) est une thérapie virale oncolytique génétiquement modifiée indiquée pour le traitement local des lésions cutanées, sous-cutanées et ganglionnaires non résécables chez les patients présentant une récidive de mélanome après une chirurgie initiale{ref17}.

Il est administré par injection dans des lésions cutanées, sous-cutanées et/ou ganglionnaires visibles, palpables ou détectables par échoguidage.

La posologie et le volume de la ou des injections dépendent du fait qu'il s'agisse de la dose initiale, de la deuxième dose ou des doses suivantes et de la taille de la lésion

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