Leçons non apprises sur le SRAS

Le SRAS frappera-t-il encore durement cette année ou à l'avenir ? Des experts passent en revue ce qui s'est passé et ce qui pourrait se passer ensuite.

Leçons non apprises sur le SRAS

Le SRAS va-t-il encore frapper fort cette année ou dans le futur ? Des experts passent en revue ce qui s'est passé et ce qui pourrait se passer ensuite.

Par Daniel J. DeNoon Extrait des archives du médecin

Le SRAS reviendra-t-il ? Les experts ne sont d'accord que sur ce point : Ce ne sera pas la dernière épidémie meurtrière mondiale.

Il y a un an, le syndrome respiratoire aigu sévère -- SRAS -- était inconnu. Tel un dragon ailé, il a soudainement émergé de Chine, ne prenant qu'un mois pour répandre la mort de l'Asie à l'Amérique du Nord.

Et comme un dragon endormi, il est maintenant introuvable. A moins, bien sûr, qu'il ne se réveille à nouveau. Le fera-t-il ? Si quelqu'un pouvait le savoir, ce serait Jeffrey Koplan, MD, MPH, ancien directeur du CDC et longtemps détective des maladies du CDC, aujourd'hui vice-président des affaires sanitaires universitaires à l'Université Emory d'Atlanta.

"Inconnu", dit Koplan au médecin. "Le SRAS ne peut pas revenir ; il peut revenir. Toute personne qui affirme fermement : 'Voilà ce qui va se passer avec le SRAS', je ne sais pas où elle prend ses informations."

Ce que l'on sait, dit Koplan, c'est qu'il y a plus d'un dragon endormi.

"Dans le meilleur des cas, nous tirons les leçons du SRAS et nous nous préparons à ce qui sera un retour inévitable de ce virus ou de quelque chose de semblable -- ou quelque chose de pire", dit Koplan. Dans le pire des cas, nous disons : "Ce virus ne reviendra pas" ou "D'autres choses sont plus urgentes". Dans ce cas, nous ne sommes pas mieux lotis qu'avant. À l'heure actuelle, nous sommes plus proches de nulle part. "

Voici l'histoire du SRAS - jusqu'à présent. Il s'agit de ce qui s'est passé. Il s'agit de ce que nous savons et de ce que nous ne savons pas. Et de ce que, à nos risques et périls, nous refusons d'apprendre.

Pneumonie inhabituelle

L'ancienne ville de Foshan se trouve dans le delta de la rivière des Perles, dans le sud-est de la Chine. Foshan compte quelque 320 000 habitants. C'est une ville industrielle, mais ses soies et porcelaines exquises -- et sa célèbre cuisine cantonaise -- en font une destination touristique populaire.

En novembre 2002, les habitants de Foshan ont commencé à contracter une pneumonie d'une gravité inhabituelle. En janvier 2003, cette pneumonie s'est propagée à la ville voisine - et plus grande - de Guangzhou. Mais ce n'est qu'à la mi-février que l'Organisation mondiale de la santé a reçu son premier rapport officiel faisant état de 305 cas et de cinq décès dus à une maladie respiratoire non identifiée.

À ce moment-là, le SRAS avait pris son envol, littéralement. L'épidémie mondiale a commencé lorsqu'un médecin qui avait traité des patients atteints du SRAS s'est envolé pour Hong Kong et s'est enregistré à l'hôtel Metropol. En quelques jours, il a contaminé au moins 17 autres clients de l'hôtel. Ils ont transporté la maladie à Toronto, au Vietnam et à Singapour.

Donald E. Low, MD, microbiologiste en chef à l'hôpital Mt. Sinai de Toronto, se trouvait à Hong Kong à ce moment-là. Son hôtel se trouvait en bas de la rue du Metropol.

"J'ai repris l'avion le lendemain, et le patient atteint du SRAS [qui a transporté la maladie au Canada] était dans le même avion le jour suivant", raconte Low au médecin. "En ce seul jour, le SRAS s'est déplacé à travers le monde, de Hong Kong à Toronto".

Le 12 mars 2003, l'OMS a lancé une alerte mondiale au SRAS. Finalement, le SRAS s'est propagé dans 26 pays sur cinq continents. Plus de 8 000 personnes sont tombées malades. Il y a eu 774 décès confirmés dus au SRAS - soit un taux de létalité d'environ 10 %.

Arrêter le SRAS

Qu'est-ce qui a mis fin à l'épidémie de SRAS ? Klaus Sthr, PhD, directeur du réseau mondial de laboratoires de l'OMS pour le SRAS, attribue le mérite à l'identification précoce et à l'isolement des patients atteints du SRAS. Il a fallu des efforts héroïques de la part des responsables de la santé à Hong Kong et ailleurs, qui ont refusé d'autoriser toute personne fiévreuse à monter à bord de tout moyen de transport. En outre, les voyages aériens vers les villes où des épidémies de SRAS étaient en cours ont pratiquement cessé.

"La plupart des pays faisaient un dépistage de la température", raconte Sthr au médecin. "À Hong Kong, chaque jour, 750 000 personnes étaient contrôlées dans les aéroports, les ports maritimes et les ports terrestres. Chaque jour, plusieurs centaines de personnes étaient fiévreuses, et un grand nombre d'entre elles se sont avérées être des cas suspects de SRAS. C'est une mesure qui a permis de limiter le nombre de cas. La recommandation faite au public de suspendre les voyages aériens vers les pays où des cas de SRAS se déclaraient dans la communauté a également été utile. Ce sont deux mesures que nous avons considérées comme réussies."

Il s'est avéré que le SRAS ne se propageait pas aussi facilement qu'il le semblait au départ. La plupart des cas pouvaient être attribués à des "superspreaders" -- quelques personnes qui sont devenues particulièrement malades avec des doses particulièrement importantes de virus particulièrement infectieux.

"Les personnes qui étaient relativement proches de la source initiale de l'infection ont obtenu une plus grande dose de virus du SRAS, ont été plus gravement malades et ont sécrété une grande quantité de virus", explique St...hr. "Avec chaque maillon de la chaîne de transmission, le taux d'excrétion du virus changeait. Les premiers de la chaîne étaient les plus gravement infectés. Mais la super propagation a surtout été observée dans la phase initiale de l'épidémie, lorsque les gens ne comprenaient pas les mesures à prendre."

D'où vient le SRAS - et où en est-il aujourd'hui ?

Foshan, en Chine, se trouve dans la province de Guangdong. Comme partout ailleurs dans le sud de la Chine, les marchés du Guangdong proposent des "aliments pour gibier" exotiques. Ces animaux exotiques vivants, de presque toutes les espèces imaginables, sont mis en cage très près les uns des autres. Ils sont dépecés et consommés comme des délices culinaires.

Certains des premiers cas de SRAS semblent avoir été enregistrés chez des personnes dont le travail impliquait de s'occuper de ces animaux. Le sang des personnes qui manipulent ces animaux est plus susceptible de contenir des anticorps contre le virus du SRAS que celui des autres personnes travaillant sur les mêmes marchés. Et les autorités sanitaires ont isolé le virus du SRAS chez au moins deux espèces de ces animaux : la civette palmiste de l'Himalaya et le chien viverrin.

Cela ne signifie pas nécessairement que les animaux sont la source du SRAS. Il est possible que les animaux aient attrapé le virus par les humains, et non l'inverse. Les animaux de compagnie appartenant à des malades du SRAS à Hong Kong -- chats et chiens -- ont été infectés par le virus.

Sthr dit qu'il est clair qu'aucun humain n'a maintenant la maladie du SRAS. Cela signifie qu'il n'y a que cinq façons dont la maladie pourrait faire son retour :

Le virus du SRAS se cache chez les humains. Ces personnes seraient infectées mais sans symptômes. Sthr trouve cela peu probable. Le dépistage intensif et continu des donneurs de sang et du personnel de santé à Hong Kong ne trouve aucune trace d'infection active par le SRAS. Cela correspond à l'idée que le SRAS ne peut être transmis que par des personnes gravement malades. "Le portage asymptomatique, s'il se produit, joue un rôle minime", affirme Sthr.

• Transmission silencieuse. Si certaines personnes ont été infectées mais n'ont jamais eu de réponse immunitaire au virus du SRAS, elles ne pourraient pas être détectées par les tests de dépistage du SRAS. "Cela n'a pas été observé du tout", dit Sthr.

• Le virus peut s'échapper d'un laboratoire où il est étudié. Les laboratoires qui étudient le virus pourraient le stocker de manière non sécurisée. Cela s'est produit deux fois. Lors du premier incident, un laborantin de Singapour a été infecté. Il n'a pas propagé le virus du SRAS, même s'il a été en contact étroit avec 25 autres personnes. Plus récemment, un travailleur d'un laboratoire militaire de Taïwan a été accidentellement infecté en décembre 2003. Ce cas est plus troublant, car le travailleur s'est rendu à Singapour après avoir été infecté. Une enquête de l'OMS -- comprenant la recherche de tous les contacts -- est en cours.

• Une possibilité plus sinistre est la libération intentionnelle du virus. "Nous devons effectivement nous inquiéter de ce virus qui se trouve dans les réfrigérateurs du monde entier", déclare M. Low. "Je suis préoccupé par le SRAS en tant qu'arme bioterroriste. Il a déjà été démontré qu'il était très efficace pour mettre les soins de santé à genoux."

• Si le SRAS est venu des animaux la première fois, cela pourrait se reproduire. "Si le réservoir animal d'origine n'est pas détecté, on ne peut pas exclure une réémergence, d'autant plus qu'en Chine, on n'a pas essayé de séparer les animaux exotiques sur le marché", explique Sthr. "Ces animaux ont été autorisés à revenir sur les marchés et constituent toujours une menace". Mais Low y voit le signe que l'émergence initiale du SRAS chez les animaux était un événement ponctuel. "Il n'y a aucune preuve que cela se soit produit auparavant et -- même si les mêmes circonstances restent en place -- cela ne s'est pas produit depuis", dit-il.

An Incomplete Shield

Au cas où, l'OMS soutient la recherche d'un vaccin contre le SRAS. Selon M. St?hr, l'objectif est de disposer d'un vaccin prêt à être testé dans trois ans. Mais Koplan souligne que même si un tel vaccin fonctionne, le processus de test clinique lui-même prend des années.

Et bien que les médecins se soient beaucoup améliorés dans le traitement du SRAS, il n'existe toujours pas de traitement spécifique pour la maladie -- et aucun médicament dont il a été prouvé qu'il tue le microbe du SRAS.

Low, pour sa part, n'a pas peur que le SRAS fasse son retour.

"Nous avons remis ce génie dans la bouteille", dit-il.

Mais depuis le SRAS, les responsables de la santé publique de partout dorment avec un œil ouvert.

"Je pense que ce que nous avons vécu a définitivement été un signal d'alarme en ce qui concerne l'importance d'être préparé à l'introduction de nouvelles maladies : SRAS et ce que l'avenir nous réserve ", déclare Low. "Cela a été une expérience d'apprentissage incroyable avec une courbe d'apprentissage abrupte".

Le Canada, dit-il, a appris sa leçon à ses dépens.

"L'une des choses que le SRAS a fait pour nous en Ontario et à Toronto, et qui s'est répandue dans tout le Canada, c'est la reconnaissance de la situation dans laquelle nous avons mis la santé publique", dit Low. "Nous avons décimé la santé publique et ne l'avons pas laissée se développer au rythme de la science. Nous vivons dans un tel village mondial. Nous devons être prêts aujourd'hui. La santé publique est absolument essentielle pour le contrôle des infections. Je pense que nous en bénéficierons grandement. J'espère que les États-Unis pourront prendre notre exemple et l'utiliser comme argument pour expliquer pourquoi il faut soutenir la santé publique à l'avenir."

L'ancien directeur du CDC, M. Koplan, dit qu'il l'espère aussi. Mais il ne l'a pas encore vu.

"Je ne vois pas de progrès à ce stade", dit-il. "Avec 20 % de la population non assurée ou sous-assurée et n'ayant pas accès aux soins de santé, le meilleur pari est qu'ils devront aller travailler et propager la maladie qu'ils ont sans être diagnostiqués. Tant que nous n'aurons pas un soutien adéquat pour les soins hospitaliers dans les hôpitaux publics, ils seront surchargés et surchargés."

En particulier, dit Koplan, les hôpitaux publics n'ont pas assez d'équipement, de personnel et de capacité de pointe pour faire face à une urgence de santé publique, même modérée. La ligne qui nous sépare du désastre, dit-il, est en effet mince.

"Notre système de santé publique est ce qui s'interpose entre nous et des taux de maladie et de mortalité beaucoup plus importants", déclare Koplan. "Nous l'avons vu avec le SRAS. Nous le voyons cette année avec la grippe. Et nous le verrons à nouveau. Tout comme après une vague de crimes, les gens sont prompts à soutenir la police, et après une mauvaise performance des enfants aux tests standardisés, nous voulons soutenir les écoles, après le SRAS, nous voyons que nous devons vraiment soutenir nos départements de santé publique. Ce sont eux qui nous donnent une bien meilleure chance de survivre à la prochaine épidémie."