Types de régimes d'assurance maladie : HMO, PPO, HSA, paiement à l'acte, POS

Découvrez auprès d'un médecin les types de régimes d'assurance maladie disponibles dans le cadre de la loi sur les soins abordables.

En quoi ces régimes sont-ils différents ? Chacun d'eux prend en charge une part déterminée des coûts pour une personne inscrite moyenne. Les détails peuvent varier d'un plan à l'autre. En outre, les franchises - le montant que vous payez avant que votre régime ne prenne en charge la totalité de vos frais de santé - varient selon le régime, les moins chers ayant généralement la franchise la plus élevée.

• Platinum : couvre 90 % en moyenne de vos frais médicaux ; vous payez 10 %.

• Gold : couvre 80 % en moyenne de vos frais médicaux ; vous payez 20 %.

• Silver : couvre 70 % en moyenne de vos frais médicaux ; vous payez 30 %.

• Bronze : couvre 60 % en moyenne de vos frais médicaux ; vous payez 40 %.

• Catastrophique : Les politiques catastrophiques paient après que vous ayez atteint une franchise très élevée (8 150 $ en 2020). ? Les plans catastrophiques doivent également couvrir gratuitement les trois premières visites de soins primaires et les soins préventifs, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise.

Vous verrez également des marques d'assurance associées aux niveaux de soins. Parmi les grandes marques nationales figurent Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser et United.

Chaque marque d'assurance peut proposer un ou plusieurs de ces quatre types de plans courants :

• Organisations de maintien de la santé (HMO)

• Organisations de fournisseurs privilégiés ?(PPO)

• Organisations de fournisseurs exclusifs (EPO)

• Plans de type point de service (POS)

• Plans de santé à forte déductibilité (HDHP), qui peuvent être liés à des comptes d'épargne santé (HSA).

Prenez une minute pour apprendre comment ces plans diffèrent. Le fait de connaître les types de plans peut vous aider à en choisir un adapté à votre budget et répondant à vos besoins en matière de soins de santé. Pour connaître les spécificités du plan de santé particulier d'une marque, consultez son résumé des prestations.

Organisation d'entretien de la santé (HMO)

Une HMO fournit tous les services de santé par l'intermédiaire d'un réseau de prestataires et d'établissements de soins. Avec une HMO, vous pouvez avoir :

• Le moins de liberté pour choisir vos prestataires de soins de santé

• Le moins de paperasse possible par rapport aux autres plans.

• Un médecin de premier recours pour gérer vos soins et vous adresser à des spécialistes lorsque vous en avez besoin afin que les soins soient couverts par le plan de santé ; la plupart des HMO exigent une recommandation avant que vous puissiez consulter un spécialiste.

Quels sont les médecins que vous pouvez voir ?

Tous ceux du réseau de votre HMO. Si vous consultez un médecin qui n'est pas dans le réseau, vous devrez peut-être payer vous-même la totalité de la facture. Les services d'urgence dans un hôpital hors réseau doivent être couverts aux tarifs du réseau, mais les médecins non participants qui vous traitent à l'hôpital peuvent vous facturer.

Ce que vous payez :

• Premium :

  C'est le coût que vous payez chaque mois pour l'assurance.

• Franchise :

  Votre régime peut vous demander de payer ce montant avant de couvrir les soins, à l'exception des soins préventifs.

• Copays et/ou coassurance pour chaque type de soins.

  Un copay est un montant fixe, par exemple 15 $, que vous payez lorsque vous recevez des soins. La coassurance consiste à payer un pourcentage des frais de soins, par exemple 20 %. Ces frais varient en fonction de votre régime et ils sont pris en compte dans le calcul de votre franchise.

Documents à remplir .

?il n'y a pas de formulaire de demande à remplir.

Organisation de fournisseurs privilégiés (PPO)

Avec un PPO, vous pouvez avoir :

• ?d'une liberté modérée dans le choix de vos prestataires de soins de santé -- plus qu'une HMO ; vous n'êtes pas obligé d'obtenir une recommandation d'un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.

• Frais remboursables plus élevés si vous consultez des médecins hors réseau par rapport aux prestataires du réseau.

• Plus de paperasse qu'avec les autres régimes si vous consultez des prestataires hors réseau.

Les médecins que vous pouvez voir .

Tous ceux du réseau de l'OPP ; vous pouvez voir des médecins hors réseau, mais vous paierez plus cher.

Ce que vous payez :

• Premium :

  C'est le coût que vous payez chaque mois pour l'assurance.

• Franchise :

  Certains OPP peuvent avoir une franchise. Vous devrez probablement payer une franchise plus élevée si vous consultez un médecin hors réseau.

• Copay ou coassurance :

  Un copay est un montant fixe, par exemple 15 $, que vous payez lorsque vous recevez des soins. La coassurance, c'est lorsque vous payez un pourcentage des frais de soins, par exemple 20 %.

• Autres frais :

  Si votre médecin hors réseau facture plus que les autres dans la région, vous devrez peut-être payer le solde après que votre assurance aura payé sa part.

Documents à remplir.

Il y a peu ou pas de paperasse avec un PPO si vous consultez un médecin du réseau. Si vous faites appel à un prestataire hors réseau, vous devrez le payer. Ensuite, vous devez déposer une demande d'indemnisation pour que le plan PPO vous rembourse.

Organisation de fournisseurs exclusifs (EPO)

Organisation de fournisseurs exclusifs (EPO)

Avec un EPO, vous pouvez avoir :

• Une liberté modérée de choisir vos prestataires de soins de santé -- plus qu'une HMO ; vous n'êtes pas obligé d'obtenir une recommandation d'un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.

• Aucune couverture pour les prestataires hors réseau ; si vous consultez un prestataire qui ne fait pas partie du réseau de votre régime C autre qu'en cas d'urgence C vous devrez payer vous-même la totalité des frais.

• Prime inférieure à celle d'un PPO proposé par le même assureur.

Quels sont les médecins que vous pouvez voir. ?

N'importe lequel dans le réseau de l'EPO ; il n'y a pas de couverture pour les prestataires hors réseau.

• Premium: ?

  C'est le coût que vous payez chaque mois pour l'assurance.

• Franchise: ?

  Certains EPOs peuvent avoir une franchise.

• Copay ou coassurance :

  ?Un copay est un montant fixe, par exemple 15 $, que vous payez lorsque vous recevez des soins. La coassurance, c'est lorsque vous payez un pourcentage des frais pour les soins, par exemple 20 %.

• Autres frais :

  ?Si vous consultez un prestataire hors réseau, vous devrez payer la totalité de la facture.

Paperasse impliquée. ?

Il y a peu ou pas de paperasse avec un EPO.

Plan Point-of-Service (POS)

Un plan POS combine les caractéristiques d'un HMO et d'un PPO. Avec un plan POS, vous pouvez avoir :

• Plus de liberté pour choisir vos prestataires de soins de santé que dans une HMO.

• Une quantité modérée de paperasse si vous consultez des prestataires hors réseau.

• Un médecin de soins primaires qui coordonne vos soins et qui vous oriente vers des spécialistes.

Les médecins que vous pouvez consulter .

Vous pouvez voir les prestataires du réseau auxquels votre médecin traitant vous adresse. Vous pouvez voir des médecins hors réseau, mais vous paierez plus cher.

Ce que vous payez :

• Premium :

  C'est le coût que vous payez chaque mois pour l'assurance.

• Franchise :

  Votre régime peut vous demander de payer le montant d'une franchise avant de couvrir les soins autres que les services préventifs.

  Vous pouvez payer une franchise plus élevée si vous consultez un prestataire hors réseau.

• Copays ou coassurance :

  Vous payez soit une quote-part, par exemple 15 $, lorsque vous recevez des soins, soit une coassurance, qui représente un pourcentage des frais de soins... Les quotes-parts et la coassurance sont plus élevées lorsque vous faites appel à un médecin hors réseau.

Les papiers à remplir.

Si vous sortez du réseau, vous devez payer votre facture médicale. Ensuite, vous soumettez une demande d'indemnisation à votre plan POS pour qu'il vous rembourse.

Plan catastrophique

Si vous avez moins de 30 ans, vous pouvez souscrire un plan de couverture des soins médicaux onéreux. Avec un plan de santé catastrophique, vous pouvez avoir :

• Une prime moins élevée

• 3 visites de soins primaires avant l'application de la franchise

• Soins préventifs gratuits, même si vous n'avez pas atteint la franchise.

Quels sont les médecins que vous pouvez voir ?

Tous ceux du réseau des plans ; les plans individuels peuvent avoir des règles supplémentaires sur les spécialistes.

Ce que vous payez :

• Premium: ?

  C'est le coût que vous payez chaque mois pour l'assurance.

• Franchise: ?

  Un plan de santé catastrophique a une franchise de 8 150 $ pour un individu et de 16 300 $ pour une famille en 2020. Une fois que vous avez atteint cette franchise, le plan prend en charge 100 % de vos frais médicaux pour les prestations couvertes.

Paperasse impliquée. ?

Vous voudrez garder une trace de vos dépenses médicales pour montrer que vous avez atteint... la franchise.

Plan de santé à franchise élevée avec ou sans compte d'épargne santé.

Comme pour un plan catastrophique, vous pouvez être en mesure de payer moins pour votre assurance avec un plan de santé à haute franchise (HDHP). Avec un HDHP, vous pouvez avoir :

• Un de ces types de plans de santé : HMO, PPO, EPO ou POS.

• Frais remboursables plus élevés que ceux de nombreux types de plans ; comme les autres plans, si vous atteignez le montant maximal remboursable, le plan paie 100 % de vos soins.

• Un compte d'épargne santé (HSA) pour vous aider à payer vos soins ; l'argent que vous placez sur un HSA n'est pas imposé et peut être utilisé en franchise d'impôt sur les frais médicaux admissibles. Pour pouvoir disposer d'un HSA, vous devez être inscrit à un HDHP.

• De nombreux plans bronze peuvent être qualifiés de HDHP en fonction de la franchise (voir ci-dessous).

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. Cela varie en fonction du type de régime : HMO, POS, EPO ou PPO.

Ce que vous payez :

• Premium: ?

  Un HDHP a généralement une prime plus basse par rapport aux autres plans.

• Franchise: ?

  La franchise est d'au moins 1 400 $ pour un individu ou 2 800 $ pour une famille, mais ne dépasse pas 6 900 $ pour un individu et 13 800 $ pour une famille en 2020. Comme pour tous les plans, vos soins préventifs sont gratuits même si vous n'avez pas atteint la franchise. ?

• Copays ou coassurance: ?

  ?à l'exception des soins préventifs, vous devez ?payer tous vos frais jusqu'à concurrence de votre franchise lorsque vous vous faites soigner. Vous pouvez utiliser l'argent de votre HSA pour payer ces coûts.

Vous pouvez créer un compte d'épargne santé ? pour vous aider à payer vos frais. Le maximum que vous pouvez cotiser à un HSA en 2020... est de 3 550 $ pour les particuliers et de 7 100 $ pour les familles....

Les formalités administratives à accomplir .

Conservez tous vos reçus pour pouvoir retirer de l'argent de votre HSA et savoir quand vous avez atteint votre franchise.