Le médecin vous aide à comprendre vos droits en matière d'assurance et comment traiter les plaintes ou les appels si vous estimez avoir été mal traité.
Ce n'est un secret pour personne que les gens et leurs compagnies d'assurance s'opposent parfois sur les services médicaux qui seront couverts.
De nombreux lecteurs médecins ont posé des questions sur les droits des consommateurs dans le cadre de la nouvelle loi sur la réforme de la santé, en particulier lorsqu'il s'agit de lutter contre une décision de la compagnie d'assurance qui semble injuste.
Voici les réponses à certaines des questions les plus fréquemment posées sur la réforme de la santé et le dépôt de griefs auprès des assureurs.
Q : Si vous estimez que votre compagnie d'assurance maladie ne respecte pas les nouvelles lois, à qui devez-vous vous adresser ?
A :
Si vous avez des raisons de croire que votre compagnie d'assurance ne respecte pas les dispositions de la loi sur les soins responsables, vous pouvez contacter le département des assurances de votre État pour déposer une plainte.
Si vous bénéficiez d'une assurance maladie dans le cadre de votre travail, il est également judicieux de faire part de vos préoccupations à votre service des ressources humaines. Vous pouvez également contacter les conseillers en avantages sociaux des employés du ministère américain du Travail pour obtenir de l'aide en appelant le 866-444-EBSA (3272).
Q : Combien de temps durera la procédure d'appel ou dans quel délai dois-je m'attendre à ce que l'affaire soit réglée ?
A
: Vous avez le droit de faire appel directement à votre assureur si celui-ci :
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a refusé le paiement de vos soins
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a jugé que vos soins n'étaient pas médicalement nécessaires
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a déclaré que vous n'étiez pas éligible à la prestation en question.
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a affirmé que votre traitement est expérimental
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prétendu que vous souffrez d'une maladie préexistante
La nouvelle loi fixe les délais suivants pour l'examen et la décision d'un appel par les compagnies d'assurance :
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72 heures pour les refus de soins urgents
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30 jours pour les refus de soins non urgents que vous n'avez pas encore reçus.
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60 jours pour les refus de service que vous avez déjà reçus
Q : Que se passe-t-il si mon appel auprès de ma compagnie d'assurance est refusé ?
A :
Si votre appel est refusé, vous avez le droit d'obtenir une explication de votre assureur. Le régime est également tenu de vous expliquer comment vous pouvez procéder pour déposer un appel externe, dans lequel votre cas est examiné par un tiers indépendant.
N'oubliez pas que si votre cas est urgent et que vous ou un proche risquez de devenir de plus en plus malade sans traitement, vous pouvez demander à ce que l'examen interne et l'examen externe soient effectués en même temps.
Q : Cette procédure d'appel est-elle déjà disponible ? Si non, quand entre-t-elle en vigueur ?
A :
Pour de nombreuses personnes, des procédures d'appel internes et externes sont déjà disponibles. Si votre régime de soins de santé est entré en vigueur le 23 mars 2010 ou après, votre assureur doit se conformer à ces lois à compter du 23 septembre 2010.
Toutefois, si votre régime était en place avant le 23 mars 2010, il peut bénéficier du statut de droits acquis et les nouvelles directives relatives aux appels peuvent ne pas s'appliquer. Vous pouvez en savoir plus sur les plans de santé bénéficiant de droits acquis et sur ce que cela signifie pour vous sur le site Web de Families USA, une organisation de défense des droits à but non lucratif.
Toutefois, même si vous bénéficiez d'un régime de santé bénéficiant de droits acquis, vous devez vous renseigner auprès de votre assureur et/ou du département des assurances de votre État sur votre droit de faire appel. La plupart des États -- 44 -- offrent déjà une procédure d'appel externe, bien que les lois varient considérablement. Tous les plans de santé sont encouragés à adopter les nouvelles réglementations avant le 1er juillet 2011.
Q : Si j'ai un grief et que je fais appel de la décision de ma compagnie d'assurance, que dois-je faire en attendant ?
A :
Demandez à votre compagnie d'assurance de continuer à payer votre traitement jusqu'à ce qu'une décision soit prise concernant votre appel.
Si votre demande est refusée, il est bon de parler avec le médecin ou l'hôpital qui vous traite. Demandez à mettre en place un plan de paiement ou si les prélèvements peuvent être mis en attente jusqu'à ce que votre procédure d'appel soit terminée.
Q : Si je ne paie pas une facture médicale contestée, cela va-t-il entacher mon crédit ?
A :
Oui. Il est important que vous n'ignoriez pas les factures médicales. Au lieu de cela, travaillez avec votre fournisseur de soins de santé pour organiser un plan de paiement afin que vos factures ne soient pas envoyées à une agence de recouvrement, ce que les fournisseurs peuvent faire rapidement. Cela peut nuire à votre cote de crédit.
Si votre facture a déjà été envoyée en recouvrement, parlez à l'agence de recouvrement et demandez à payer la facture immédiatement. Mais n'envoyez pas un centime avant d'avoir obtenu de l'agence qu'elle accepte de supprimer la facture de votre dossier de crédit.
