Comprenez-vous les petits caractères de votre régime d'assurance dentaire ? Voici un aperçu de ce qu'il peut couvrir et de ce qu'il ne couvre probablement pas.
Selon la National Association of Dental Plans, de nombreux Américains - 77 % - bénéficient d'une assurance dentaire. La plupart des gens ont une couverture privée, généralement offerte par un employeur ou un programme de groupe. Les grands employeurs sont plus susceptibles d'offrir des prestations dentaires que les petits employeurs et les travailleurs à hauts salaires sont plus susceptibles d'en bénéficier que les travailleurs à bas salaires... Medicare ne couvre pas les soins dentaires, et la plupart des programmes Medicaid des États ne couvrent les soins dentaires que pour les enfants.
Pour tirer le meilleur parti de vos avantages, vous devez connaître ces éléments .
Assurance ou prestations ?
Lorsque vous magasinez pour une assurance, vous verrez peut-être le terme " prestations dentaires ", qui est différent de celui d'assurance.
Un régime d'assurance est censé absorber le risque - le risque que vous deviez vous faire arracher une dent, par exemple, ou subir un traitement de canal - et couvre les coûts en conséquence.
Un régime d'avantages sociaux couvre certaines choses entièrement, mais d'autres seulement partiellement, et d'autres encore pas du tout. Il est censé être utile, mais il n'est pas un fourre-tout.
Lorsque vous recherchez une couverture, assurez-vous de bien comprendre ce que le régime couvre.
Catégories de régimes dentaires
Bien que les caractéristiques des plans puissent différer, les modèles les plus courants peuvent être regroupés dans les catégories suivantes :
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Les programmes de remboursement direct versent aux patients un pourcentage prédéterminé du montant total qu'ils dépensent en soins dentaires, quelle que soit la catégorie de traitement. Cette méthode n'exclut généralement pas la couverture en fonction du type de traitement nécessaire, permet aux patients de se rendre chez le dentiste de leur choix et les encourage à travailler avec ce dernier pour trouver des solutions saines et économiquement saines.
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" Les programmes " usuels, coutumiers et raisonnables " (UCR) permettent généralement aux patients d'aller chez le dentiste de leur choix. Ces régimes paient un pourcentage fixe des honoraires du dentiste ou la limite des honoraires " raisonnables " ou " habituels " de l'administrateur du régime, selon ce qui est le moins élevé. Ces limites sont le résultat d'un contrat entre l'acheteur du régime et le tiers payeur. Bien que ces limites soient dites "habituelles", elles peuvent ou non refléter avec précision les honoraires que les dentistes de la région facturent. Il y a une grande fluctuation et un manque de réglementation gouvernementale sur la façon dont un plan détermine le niveau des frais " habituels ".
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Les programmes de tableaux ou de barèmes d'indemnités déterminent une liste de services couverts avec un montant en dollars attribué. Ce montant représente le montant exact que le régime paiera pour les services couverts, quels que soient les honoraires demandés par le dentiste. La différence entre les frais autorisés et les honoraires du dentiste est facturée au patient.
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Les programmes de capitation paient aux dentistes sous contrat un montant fixe (généralement sur une base mensuelle) par famille ou patient inscrit. En contrepartie, les dentistes acceptent de fournir gratuitement des types de traitement spécifiques aux patients. (Pour certains traitements, il peut y avoir un co-paiement du patient). La prime de capitation qui est payée peut être très différente du montant que le plan fournit pour les soins dentaires réels du patient.
Types de plans
Les régimes dentaires sont semblables à certains égards aux régimes d'assurance maladie, mais différents à d'autres égards. Vous aurez généralement les options suivantes :
Organisation de fournisseurs préférés (PPO) : Comme dans le cas d'une assurance maladie PPO, ces plans sont accompagnés d'une liste de dentistes qui acceptent le plan. Vous avez la possibilité de sortir du réseau, mais les frais à votre charge seront plus élevés.
Organisation de soins dentaires (DHMO) : À l'instar d'une assurance maladie HMO, ces plans fournissent un réseau de dentistes qui acceptent le plan moyennant un co-paiement fixe, voire sans frais du tout. Cependant, il se peut que vous ne puissiez pas consulter un dentiste hors réseau.
Plan de soins dentaires à prix réduit ou par référence : Il s'agit d'un plan dans lequel vous bénéficiez d'une réduction sur les services dentaires auprès d'un groupe sélectionné de dentistes. Contrairement à l'assurance maladie, le plan d'escompte ou d'aiguillage ne paie rien pour vos soins. Au contraire, les dentistes qui y participent acceptent de vous accorder une remise pour les soins que vous recevez.
Comprendre les régimes d'assurance dentaire
Prédétermination des coûts
Certains régimes d'assurance dentaire vous encouragent, vous ou votre dentiste, à soumettre une proposition de traitement à l'administrateur du régime avant de commencer. L'administrateur peut déterminer votre admissibilité, la période d'admissibilité, les services couverts, votre co-paiement et la limite maximale. Certains régimes exigent une prédétermination pour les traitements dépassant un certain montant. Cette procédure est également connue sous le nom d'autorisation préalable, de pré-certification, d'examen préalable du traitement ou d'autorisation préalable.
Limites annuelles des prestations
Pour aider à contenir les coûts, votre régime d'assurance dentaire peut limiter les prestations en fonction du nombre de procédures ou du montant en dollars au cours d'une année donnée. Dans la plupart des cas, surtout si vous avez reçu des soins préventifs réguliers, ces limites permettent une couverture adéquate. En sachant ce que le régime autorise et combien il autorise, vous et votre dentiste pouvez planifier un traitement qui minimisera les frais à votre charge tout en maximisant la compensation offerte par votre régime d'avantages sociaux.
Examen par les pairs pour le règlement des litiges
De nombreux régimes d'assurance dentaire comportent un mécanisme d'examen par les pairs qui permet de résoudre les différends entre les tiers, les patients et les dentistes, éliminant ainsi de nombreux procès coûteux. L'examen par les pairs vise à garantir l'équité, la prise en compte des cas individuels et un examen approfondi des dossiers, des procédures de traitement et des résultats. La plupart des litiges peuvent être résolus de manière satisfaisante pour toutes les parties.
Ce qu'ils couvrent
En général, les polices dentaires couvrent une partie du coût des soins préventifs, des obturations, des couronnes, des canaux radiculaires et de la chirurgie buccale, comme les extractions de dents. Elles peuvent également couvrir l'orthodontie, la parodontie (les structures qui soutiennent et entourent la dent) et la prosthodontie, comme les prothèses et les ponts. Vous êtes généralement couvert pour deux visites préventives par an. Pour en savoir plus : L'assurance dentaire couvre-t-elle le redressement des dents ?
Si vous souscrivez une police individuelle, la parodontie et la prosthodontie peuvent ne pas être couvertes au cours de la première année de couverture. Et l'orthodontie nécessite souvent un avenant, dans lequel vous payez des frais supplémentaires, pour tout type de police.
La plupart des plans suivent la structure de couverture 100-80-50. Cela signifie qu'ils couvrent les soins préventifs à 100 %, les procédures de base à 80 % et les procédures majeures à 50 %, ou un co-paiement plus élevé. Mais un plan dentaire peut choisir de ne pas couvrir du tout certaines procédures, comme les scellants.
Limites des régimes d'assurance dentaire
Chaque plan a un plafond sur ce qu'il paiera pendant une année de plan, et pour beaucoup ce plafond est assez bas. Il s'agit du plafond annuel. Vous payez toutes les dépenses qui dépassent ce montant. Environ la moitié des OPP dentaires offrent des plafonds annuels inférieurs à 1 500 $. Si c'est votre plan, vous devrez payer toutes les dépenses supérieures à 1 500 $. Si vous avez besoin d'une couronne, d'un traitement de canal ou d'une chirurgie buccale, vous pouvez atteindre le plafond rapidement.
Il existe généralement un plafond à vie distinct pour les frais d'orthodontie.
Certains régimes peuvent exclure totalement certains services ou traitements pour réduire les coûts. Sachez précisément quels services le régime couvre et exclut.
Mais la plupart des régimes d'assurance dentaire comportent certaines limitations et exclusions qui sont conçues pour empêcher l'augmentation des coûts de la dentisterie sans pénaliser le patient. Tous les régimes excluent les procédures expérimentales et les services qui ne sont pas effectués par ou sous la supervision d'un dentiste, mais il peut y avoir des exclusions moins évidentes. Parfois, la couverture dentaire et l'assurance maladie peuvent se chevaucher. Lisez et comprenez les conditions de votre régime d'assurance dentaire. Les exclusions de votre régime dentaire peuvent être couvertes par votre assurance médicale.
Calendrier
Les experts encouragent généralement les adultes à consulter leur dentiste deux fois par an. Les polices d'assurance dentaire vont dans ce sens, bien que le libellé varie. Il se peut que votre police prenne en charge une visite préventive tous les 6 mois (mais pas plus rapprochée), ou deux fois par année civile, ou encore deux fois sur une période de 12 mois. Apprenez à connaître votre police pour en comprendre le fonctionnement. Cela vous aidera à planifier vos rendez-vous.
Il y a généralement des limites de temps pour d'autres services également, comme les radiographies, les plombages sur une même dent, les couronnes et les ponts sur une même dent, ou les traitements au fluor pour les enfants. Par exemple, votre police peut ne payer une série complète de radiographies qu'une fois tous les 3 ans.
Conditions préexistantes
Il se peut que vous ne puissiez pas trouver un régime dentaire qui couvre les conditions qui existaient avant votre inscription. Si c'est le cas, vous devrez payer de votre poche tous les frais de traitement en cours.
Que faire avant une intervention
Lisez attentivement votre police d'assurance dentaire pour savoir si votre intervention est couverte. Appelez votre compagnie d'assurance si vous avez des questions.
Si vous avez besoin d'une intervention importante, vous pouvez demander à votre dentiste de vous soumettre un devis avant traitement. Cela vous aidera à savoir ce que vous devrez probablement payer après la coassurance, la franchise et le plafond de la police.
Il est également judicieux de comprendre comment votre régime dentaire traite les urgences. Beaucoup ont des dispositions pour les soins urgents ou les soins après les heures de travail, mais il se peut que vous deviez payer une franchise, une quote-part ou un pourcentage plus élevé des coûts.
Ce qu'il faut considérer
Si votre employeur offre une couverture dentaire, c'est un choix facile. C'est généralement moins cher que de souscrire une police par vous-même. Si vous cherchez votre propre assurance et que vous avez déjà un dentiste, ce dernier peut vous recommander une assurance en fonction de vos antécédents dentaires.
Lorsque vous comparez les plans, essayez de vous renseigner sur les points suivants :
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Si votre dentiste et tous les spécialistes dont vous pourriez avoir besoin font partie du réseau.
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Coût total du plan chaque année, y compris les primes, les co-paiements et les franchises.
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Maximum annuel
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Limite de prise en charge, le cas échéant
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Limitations sur les conditions préexistantes
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Couverture des appareils dentaires, si nécessaire ou prévu.
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Couverture des traitements d'urgence, y compris les traitements si vous êtes loin de chez vous.
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Pouvez-vous choisir votre propre dentiste ?
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Qui contrôle les décisions de traitement : vous et votre dentiste, ou le régime de soins dentaires.
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Si le régime couvre les services de diagnostic, de prévention et d'urgence, et à quel prix.
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Quels sont les traitements de routine couverts ?
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Quels sont les soins dentaires majeurs couverts ?
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Si vous pouvez voir le dentiste quand vous en avez besoin et fixer des heures de rendez-vous qui vous conviennent.
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Qui est admissible à la couverture du régime et quand la couverture prend effet.
Les patients et les acheteurs de régimes d'assurance dentaire devraient insister pour que les niveaux de primes soient régulièrement révisés afin de s'assurer que les barèmes de paiement de la RCU ou du tableau des indemnités sont équitables. Cette analyse peut aider à optimiser vos niveaux de prestations, en veillant à ce que chaque dollar dépensé soit utilisé à bon escient.
Si vous êtes couvert par deux régimes d'assurance dentaire, informez l'administrateur ou l'assureur de votre régime principal de votre double couverture. Dans certains cas, il se peut que vous soyez assuré d'une couverture complète lorsque les prestations des régimes se chevauchent et que vous receviez une prestation d'un régime alors que l'autre régime prévoit une exclusion.
Il peut être préférable de choisir un régime comportant des limitations en termes de dollars ou de services, plutôt qu'un régime qui exclut des catégories de services. Ainsi, vous pouvez obtenir les soins qui vous conviennent le mieux et travailler avec le dentiste pour élaborer des plans de traitement qui offrent des soins de la meilleure qualité possible.
Votre dentiste ne peut pas répondre à des questions spécifiques sur votre régime d'assurance dentaire ni prédire quel sera le niveau de couverture pour une procédure particulière. Chaque régime et sa couverture varient, en fonction des contrats négociés. Si vous avez des questions sur la couverture, contactez le service des prestations de votre employeur, votre régime d'assurance ou le tiers payant de votre régime de santé.
