Prestations de Medicare Rx : trier les options

médecin examine les choix auxquels sont confrontés les Américains qui s'inscrivent à la prestation de médicaments sur ordonnance de Medicare.

Prestation Medicare Rx : trier les options

médecin examine les choix auxquels sont confrontés les Américains qui s'inscrivent à la prestation de médicaments sur ordonnance de Medicare.

Par Todd Zwillich Révisé médicalement par Louise Chang, ?MD Du médecin Archives

Le début de l'inscription au nouveau programme de médicaments sur ordonnance de Medicare n'est que dans six semaines. La partie D de Medicare, comme on l'appelle, sera le plus grand ajout au programme depuis sa création en 1965. Bien que la partie D offre un plus grand choix de régimes d'assurance-médicaments, elle ajoutera également des couches de complexité à un programme national d'assurance-maladie qui, depuis des décennies, s'enorgueillit de sa simplicité, du moins du point de vue du patient.

L'inscription à la partie D permettra à 42 millions d'Américains âgés et handicapés de bénéficier, à des degrés divers, d'une aide pour payer leurs médicaments. Mais pour bénéficier de cette couverture, les bénéficiaires doivent prendre certaines décisions importantes. Les deux tiers des membres de Medicare bénéficient déjà d'une forme de couverture pharmaceutique privée ou publique. Si vous êtes l'un d'entre eux, vous devrez savoir comment votre couverture pourrait changer et quelle forme d'assurance est la meilleure pour vous.

À partir du 15 octobre environ, Medicare prévoit de lancer un site Web conçu pour aider les bénéficiaires à choisir le meilleur plan dans leur région en fonction des prescriptions qu'ils prennent, des coûts supplémentaires qu'ils peuvent se permettre de payer et de leurs formes d'assurance existantes.

Passer de Medicaid

Plus de 6 millions d'Américains à faibles revenus bénéficiant de Medicare ont déjà leurs médicaments sur ordonnance fournis par les programmes Medicaid des États. Mais lorsque la partie D entrera en vigueur le 1er janvier 2006, toute cette couverture passera automatiquement à Medicare.

Afin d'éviter toute confusion, Medicare place automatiquement les personnes dites "doublement éligibles" dans un plan de la partie D. Mais pour éviter tout favoritisme, le gouvernement choisit les plans au hasard dans chaque zone géographique. Mais comme chaque zone proposera 10 à 20 plans, vous devrez quand même vérifier si le plan dans lequel vous avez été placé vous convient ; sinon, vous devrez en changer.

Avec le changement de la couverture des médicaments, les personnes doublement éligibles peuvent remarquer que leur couverture des médicaments a diminué par rapport à ce qui était précédemment couvert par Medicaid.

D'ici la fin du mois d'octobre, le gouvernement enverra des lettres à tous les bénéficiaires à double admissibilité pour les informer du changement. L'étape suivante consiste à vérifier la liste des médicaments couverts par le régime, ou formulaire, pour voir si tous les médicaments que vous prenez sont couverts. Il y a de fortes chances qu'ils ne le soient pas, et c'est donc à vous et à votre médecin de décider si d'autres médicaments de marque ou génériques couverts sont suffisamment similaires pour être changés.

"Ils devraient courir chez leur médecin avec cette lettre", dit Sam Muszynski, avocat et directeur du bureau du financement des soins de santé à l'American Psychiatric Association.

Inquiétudes pour les patients atteints de maladies mentales

L'American Psychiatric Association est particulièrement préoccupée par les patients à double admissibilité souffrant de maladies mentales nécessitant des médicaments. Beaucoup de ces patients utilisent plusieurs médicaments mais peuvent ne pas être en mesure de prendre des décisions sur les choix de régime.

En outre, Medicare ne couvre pas certains médicaments psychoactifs, notamment les benzodiazépines, utilisés par certains patients.

Les programmes d'assurance maladie des États (SHIP) prennent l'initiative de fournir des conseils directement aux patients à faible revenu sur la manière de s'inscrire à un plan de médicaments. Pour les patients atteints de maladies mentales et leurs proches ou leurs soignants, la National Alliance for the Mentally Ill et la National Mental Health Association proposent toutes deux des ressources pour les aider.

Régimes d'employeur ou de retraité

Des millions de personnes âgées bénéficient déjà d'une couverture médicaments par le biais d'un régime de santé pour retraités ou d'un employeur actuel. Si c'est votre cas, vous devrez décider si vous voulez conserver votre couverture privée ou adhérer à la Part D.

Tout d'abord, votre employeur devra vous faire savoir s'il maintient la couverture. L'un des effets possibles de la nouvelle couverture gouvernementale est qu'elle peut inciter les assureurs privés à abandonner leurs plans de médicaments. Medicare essaie d'éviter cela en versant des subventions aux régimes privés pour les inciter à conserver leur assurance médicaments.

"Il semble que beaucoup d'entre eux, si ce n'est la plupart, vont continuer, du moins pour le moment", déclare Cheryl Matheis, directrice des stratégies de santé pour l'AARP.

Les employeurs sont tenus par la loi d'informer les bénéficiaires de leur couverture médicaments existante et de leur indiquer s'ils la conservent. Si c'est le cas, ils sont également tenus de vous dire si cette couverture est aussi bonne ou meilleure que celle proposée par la partie D.

Le mot clé à rechercher est "creditable". Un plan privé qui est crédible est un plan qui est fonctionnellement équivalent ou meilleur que la partie D. Si le vôtre l'est, vous pouvez le conserver ou choisir un plan Medicare. Et si vous choisissez une couverture privée et optez plus tard pour Medicare, vous n'aurez pas à payer de pénalité pour inscription tardive.

La participation à la partie D est purement volontaire. Mais si votre couverture privée n'est pas solvable, vous devrez payer une pénalité de prime si vous décidez de passer à Medicare après le 15 mai 2006.

Une fois de plus, vous devrez utiliser le site Web de Medicare pour comparer les formulaires et les frais à votre charge, tels que les co-paiements, les franchises et la coassurance, afin de déterminer le type de couverture qui vous convient le mieux.

La clé est cette lettre de votre employeur. Si vous ne la recevez pas avant la fin du mois d'octobre, contactez le service des ressources humaines de votre employeur pour savoir quand elle arrivera et si votre couverture est éligible.

Medigap

Certaines personnes âgées bénéficiant de Medicare obtiennent une couverture médicaments par le biais de plans d'assurance complémentaire connus sous le nom de Medigap. Les plans Medigap sont désignés par des lettres de A à L.

Les plans H, I et J sont les seuls plans Medigap qui offrent une couverture des médicaments, mais dans presque aucun cas, ils ne sont considérés comme solvables. Dans ces cas, presque tous les clients Medigap ont intérêt à souscrire une assurance de la partie D, dit Matheis.

Les plans Medigap dits non standardisés du Massachusetts, du Wisconsin et du Minnesota constituent des exceptions possibles. Certains de ces plans peuvent être crédités, il est donc préférable d'attendre la lettre de l'assureur pour voir si le mot magique apparaît.

Assistance aux pharmacies d'État

Certains États disposent de programmes d'assistance pharmaceutique financés par l'État pour les personnes âgées à faible revenu ne bénéficiant pas de Medicaid. La plupart de ces programmes sont censés " envelopper " la partie D, ce qui signifie qu'ils peuvent encore vous aider à payer une partie de vos co-paiements et de vos franchises une fois que vous avez souscrit à un plan. Medicare n'a pas encore conclu tous ses accords avec les plans d'État, mais les arrangements devraient être bientôt au point.

Dates clés

Voici quelques dates importantes à retenir :

• 15 octobre -- La date approximative à laquelle Medicare prévoit de lancer ses ressources de comparaison de la partie D sur le site Web de Medicare et au 1-800-MEDICARE.

• Fin octobre - C'est le moment où Medicare et les employeurs enverront des lettres aux bénéficiaires, soit pour les informer de leur inscription automatique à la partie D (dans le cas de Medicaid), soit pour les informer du statut "solvable" de leur assurance privée.

• 15 novembre - Début de l'inscription ouverte pour les plans de la partie D.

• 1er janvier 2006 - Début des prestations de médicaments sur ordonnance de la partie D.

• 15 mai 2006 - Fin de l'inscription ouverte. Si vous êtes éligible à Medicare et que vous n'avez pas de plan privé crédible, vous paierez une pénalité de 1% par mois si vous vous inscrivez à la partie D après cette date.

Quelques ressources utiles

L'Access to Benefits Coalition est un groupe d'organisations de santé qui s'efforcent de faciliter la transition vers la partie D, en particulier pour les personnes âgées à faible revenu.

Le Medicare Rights Center propose des ressources et des conseils utiles aux bénéficiaires sur son site Web ou en appelant le (212) 869-3850.

L'AARP a publié une brochure de 24 pages intitulée "Medicare Rx Drug Coverage : What You Need to Know". Elle peut être commandée sur le site Web du groupe.