Quand et comment faire appel d'une demande de remboursement rejetée par votre compagnie d'assurance ? Le médecin discute de cette tâche délicate et fournit des conseils pour vous aider.
Étape 1 : Examinez votre politique et vos documents
Examinez le résumé des prestations dans vos documents d'assurance. Les documents doivent préciser ce qui est couvert. Il doit également énumérer les limitations ou les exclusions, qui sont les choses que votre assurance ne couvrira pas.
Lisez ensuite la lettre ou le formulaire que votre régime d'assurance vous a envoyé lorsqu'il a rejeté votre demande. Elle doit vous indiquer pourquoi la demande a été refusée. La lettre devrait vous indiquer comment faire appel de la décision de votre régime d'assurance maladie, et où vous pouvez obtenir de l'aide pour entamer la procédure.
Étape 2 : Sachez qui appeler pour obtenir des réponses
Certains refus sont plus faciles à régler que d'autres. Il est important de savoir à qui demander de l'aide.
Appelez votre compagnie d'assurance
si vous ne savez pas pourquoi votre demande a été refusée ou si vous avez d'autres questions à ce sujet. Assurez-vous de demander si la demande a été refusée en raison d'une erreur de facturation ou d'informations manquantes.
Si vous pensez vouloir faire appel de la décision, demandez au représentant de passer en revue le processus avec vous ou de vous envoyer une description de la procédure d'appel.
Conservez vos dossiers.
Écrivez le nom de la personne à qui vous avez parlé, la date, et ce qui a été fait ou décidé. Faites cela pour chaque appel téléphonique.
Appelez le cabinet de votre médecin
si votre assurance dit que votre médecin a omis des informations ou n'a pas utilisé le bon code. Demandez au personnel de votre médecin de corriger l'erreur et de renvoyer les documents à votre assurance.
Appelez le service des ressources humaines de votre employeur si vous bénéficiez d'une couverture dans le cadre de votre travail.
. Parlez au responsable des prestations de santé. Il peut vous aider. Par exemple, demandez si votre employeur peut envoyer une lettre -- ou passer un appel -- expliquant pourquoi votre demande est valable. Cela pourrait convaincre la compagnie d'assurance de revenir sur sa décision et de payer la demande.
Étape 3 : Renseignez-vous sur la procédure d'appel
Si votre compagnie d'assurance refuse de payer la demande, vous avez le droit de faire appel. La loi vous permet de faire appel auprès de votre assureur ainsi que d'obtenir un examen externe par un tiers indépendant.
-
Vous devez suivre la procédure d'appel de votre régime.
-
Consultez le site Web de votre régime ou appelez le service à la clientèle. Vous aurez besoin d'instructions détaillées sur la façon de déposer un appel et de remplir des formulaires spécifiques.
-
Veillez à demander s'il existe une date limite pour le dépôt d'un appel.
Si vous faites appel, faites-le savoir à votre médecin ou à l'hôpital. Demandez-leur de ne pas vous envoyer de factures avant d'avoir reçu une réponse de votre compagnie d'assurance. Assurez-vous également qu'ils ne remettront pas votre compte à une agence de recouvrement.
Étape 4 : Déposer votre plainte
Appelez le cabinet de votre médecin
si votre demande a été refusée pour un traitement que vous avez déjà reçu ou un traitement dont votre médecin dit que vous avez besoin. Demandez au cabinet du médecin d'envoyer à votre compagnie d'assurance une lettre expliquant pourquoi vous avez besoin ou aviez besoin de ce traitement. Veillez à ce qu'elle soit envoyée à l'adresse indiquée dans la procédure d'appel de votre régime. Demandez une copie de la lettre pour la conserver dans vos dossiers.
La première étape d'un appel s'appelle un examen interne.
Elle commence lorsque vous déposez une plainte pour faire appel d'une demande refusée. Votre demande sera réexaminée par des employés de la compagnie d'assurance qui n'ont pas participé à la décision initiale. Si vous êtes dans une situation médicale urgente, vous pouvez demander un appel accéléré qui oblige la compagnie d'assurance à prendre une décision dans les 72 heures.
Après l'examen interne, votre compagnie d'assurance vous appellera ou vous enverra une lettre pour vous faire part de sa décision. Si la compagnie d'assurance annule la décision initiale, vos soins seront couverts. Si elle maintient la décision, vous avez encore d'autres options.
Si vous n'êtes pas satisfait du résultat, vous pouvez passer à l'étape suivante.
Demandez un appel externe. Des personnes qui ne travaillent pas pour votre compagnie d'assurance -- appelées tiers indépendants -- feront leur propre examen.
-
En général, vous disposez de quatre mois à compter du rejet de votre appel interne pour demander un appel externe. Certains États et régimes peuvent avoir des délais différents.
-
Si vous êtes en mauvaise santé, vous pouvez demander une révision externe avant que la révision interne ne soit faite. Vous pouvez également demander une révision accélérée si une décision doit être prise rapidement pour des raisons de santé. Dans le cadre d'une révision accélérée, l'organisme de révision externe doit prendre une décision sur votre appel dans les 72 heures.
-
Vous pouvez envoyer des informations supplémentaires pour appuyer votre demande.
-
Certains régimes exigent plus d'un examen interne avant que vous puissiez soumettre une demande d'examen externe.
Vous pouvez obtenir de l'aide pour déposer un appel.
Votre État dispose peut-être d'un programme d'assistance aux consommateurs qui peut répondre à vos questions et vous guider dans vos démarches. Renseignez-vous sur le site healthcare.gov.
Si votre assurance provient de votre emploi ou de celui de votre conjoint, contactez le service des ressources humaines ou des avantages sociaux pour savoir comment procéder au mieux.
Étape 5 : Évitez qu'un problème ne se reproduise
Vous avez moins de chances de voir votre demande de remboursement refusée si vous suivez les étapes suivantes avant d'obtenir des services médicaux :
-
Sachez exactement ce qui est couvert par votre régime.
Consultez votre résumé des prestations ou appelez votre assureur avant de vous faire soigner.
-
Suivez les règles de votre régime de santé.
Pour certains types de soins, votre assurance peut exiger une autorisation préalable. Vérifiez cela avant de vous faire soigner.
-
Renseignez-vous sur les limites éventuelles de vos prestations.
Par exemple, votre régime prévoit-il que vous ne pouvez avoir qu'un certain nombre de visites de santé à domicile par an ? Lisez attentivement vos documents d'assurance.
-
Découvrez si votre prestataire fait partie du réseau de votre régime.
Selon le type de régime dont vous disposez, votre assureur peut ne rien payer pour les soins reçus par des prestataires qui ne participent pas à votre régime de santé.
