Un préavis de bénéficiaire (ABN) est délivré aux bénéficiaires de Medicare pour transférer la responsabilité du paiement. Apprenez-en davantage sur les ABN, les appels, et plus encore.
Un Advance Beneficiary Notice, également connu sous le nom de waiver of liability ou Medicare waiver, est délivré par les prestataires médicaux aux bénéficiaires de Medicare, les avertissant que les services pourraient ne pas être couverts. L'ABN transfère officiellement et légalement la responsabilité du paiement des services au bénéficiaire de Medicare et non à Medicare. Votre médecin peut vous demander de signer un ABN indiquant que si vous recevez un traitement de sa part, celui-ci peut ne pas être couvert par votre régime d'assurance maladie. Votre signature ne signifie pas automatiquement que vous devrez payer le service, car Medicare peut encore avoir besoin d'examiner la demande.
Quel type de Medicare est soumis aux NPA ?
Vous ne recevrez un ABN que si vous bénéficiez de l'Original Medicare, qui comprend la partie A (assurance hospitalisation) et la partie B (visites chez le médecin, équipement médical, service d'ambulance). Ces plans sont émis directement par Medicare. Si vous bénéficiez d'un plan Medicare Advantage d'une compagnie d'assurance maladie privée, vous ne recevrez pas de NPA pour un quelconque service ou traitement.
Quelles sont les informations contenues dans un ABN ?
Medicare contrôle les services pour lesquels vous recevez un ABN et les informations exactes figurant sur ces ABN. Si les règles de Medicare ne sont pas respectées, vous pouvez ne pas être responsable du paiement. Chaque ABN nécessite des informations spécifiques, notamment :
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Votre nom complet
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Le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du prestataire qui délivre le NPA.
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Le nom du service ou de l'article qui pourrait ne pas être couvert.
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La raison pour laquelle Medicare peut ne pas payer
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Coût estimé
En plus de ces informations, d'autres règles régissent les NPA. Le formulaire, par exemple, doit tenir sur une seule page ou moins, les pièces jointes étant autorisées pour des services spécifiques. Les informations figurant sur le formulaire doivent être lisibles, et votre prestataire est tenu de s'assurer que vous pouvez les lire et les comprendre. Il est également tenu de répondre à toutes vos questions à ce sujet ?
Les prestataires ne peuvent pas délivrer de NPA à une personne qui se trouve sous la contrainte ou en situation d'urgence médicale. Si vous êtes victime d'un accident vasculaire cérébral, par exemple, on ne peut pas vous présenter un NPA alors que vous êtes transporté d'urgence à l'hôpital ou que vous êtes aux urgences.
Souvent appelé "avis préalable de non-couverture", un ABN ne peut pas être présenté par un prestataire immédiatement avant un rendez-vous ou une intervention. Vous devez avoir le temps d'examiner toutes vos options.
Si le NPA qui vous est remis ne respecte pas à la lettre ces règles spécifiques, vous pouvez ne pas être tenu de payer, même si Medicare refuse votre demande.
Que dois-je faire si j'obtiens un NPA ?
Lorsque vous recevrez un NAA, trois options vous seront proposées. Vous devrez cocher la case à côté de l'option appropriée, puis signer et dater l'avis. Vos options sont :
Vous voulez les articles ou services qui ne seront peut-être pas couverts par Medicare. Le prestataire peut vous demander de payer le service d'avance, mais cette option indique également que vous voulez que le prestataire tente de facturer Medicare. Si Medicare refuse la demande, vous avez la possibilité de faire appel. Si Medicare paie, le prestataire vous remboursera le montant, moins votre franchise ou votre quote-part.
Vous voulez les articles ou les services, mais vous ne voulez pas que le fournisseur tente de facturer Medicare. Comme pour la première option, le prestataire peut exiger un paiement initial. Mais une demande de remboursement ne sera pas déposée, vous n'avez donc pas la possibilité de faire appel.
Vous ne voulez pas des articles ou des services, et vous n'êtes pas responsable du paiement. Si vous choisissez cette option, une demande de remboursement ne sera pas soumise à Medicare, et vous ne pourrez pas faire appel.
Comment fonctionne la procédure d'appel relative aux NAA ?
Si Medicare refuse la demande et que vous pensez que l'article ou le service devrait être couvert, vous avez la possibilité de faire appel de la décision. Pour déposer un appel, vous devez :
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Consulter votre Medicare Summary Notice (MSN). Votre appel doit être déposé avant la date indiquée sur votre MSN, ou vous devez justifier de manière convaincante les raisons pour lesquelles vous avez dépassé la date limite.
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Remplissez un formulaire de demande de nouvelle détermination et envoyez-le à la société qui traite vos demandes de remboursement de Medicare. Vous trouverez leur adresse sur votre MSN.
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Vous pouvez également écrire à l'adresse des réclamations, au lieu de remplir le formulaire. Pour ce faire, vous devrez inclure les informations suivantes dans votre demande écrite :
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Votre nom, votre adresse et votre numéro d'assurance maladie
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Les articles ou services spécifiques avec lesquels vous n'êtes pas d'accord, et leurs dates.
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Une explication de la raison pour laquelle vous pensez que les articles ou services devraient être couverts.
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Le nom de votre représentant si vous en avez désigné un.
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Toute autre information qui, selon vous, pourrait aider votre dossier.
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Vous recevrez généralement une décision dans les 60 jours. Si vos articles ou services sont couverts, l'information sera indiquée sur votre prochain MSN.
