Les coûts élevés de la prestation de soins à haut risque poussent de nombreux gynécologues obstétriciens à abandonner la pratique de l'obstétrique.
Ob-Gyns on Trial
Pourquoi une série de procès ébranle la confiance des femmes.
Dans les archives des médecins
8 mai 2000 -- "Je ne reproche pas à quelqu'un d'avoir perdu son bébé. Je sais que de mauvaises choses arrivent et que personne n'en est responsable", déclare Linda, 39 ans, mère de deux enfants. "Mais je suis dévastée par le fait qu'on m'ait dit que je ne pouvais pas en avoir un autre, et ça, c'est la faute de quelqu'un".
Le bébé de Linda est mort pendant la grossesse, une fin tragique à l'anticipation d'accueillir un nouvel enfant. Mais une année de complications liées à une intervention visant à retirer le fœtus mort a entraîné une hystérectomie, et donc la perte de sa fertilité.
Après de longues nuits d'angoisse partagées avec son mari, le couple a décidé à contrecœur, en janvier dernier, de porter plainte contre l'équipe médicale qui s'était occupée de sa grossesse ; malheureusement, parmi les défendeurs figure le médecin qui avait mis au monde ses deux précédents bébés et en qui elle avait placé "une confiance énorme".
Poursuivre un médecin de confiance est un cauchemar pour les patients qui souffrent déjà profondément lorsque quelque chose ne va pas lors de l'accouchement. Pourtant, les risques inhérents à la santé d'un nouveau-né ou à la fertilité d'une femme ont, au fil des ans, fait des obstétriciens-gynécologues les médecins les plus vulnérables aux poursuites judiciaires, provoquant un exode de la spécialité dans les années 1980. Aujourd'hui, la dernière enquête de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) montre qu'une fois de plus, les coûts élevés des soins à haut risque poussent les médecins à abandonner la pratique de l'obstétrique.
"La nature n'est pas uniformément bonne", déclare Albert L. Strunk, MD, JD, ancien gynécologue-obstétricien et avocat plaidant, qui est maintenant vice-président des activités de bourses de l'ACOG. "Six pour cent de toutes les naissances comportent des anomalies congénitales ; 3 % comportent une anomalie congénitale majeure. C'est un chiffre qui s'applique année après année, quelles que soient les circonstances atténuantes."
Pourtant, depuis les années 1980, le nombre de poursuites et de réclamations contre les gynécologues obstétriciens est largement disproportionné par rapport à leur nombre dans la profession médicale. Un rapport publié en août 1999 par la Fondation de gestion des risques des institutions médicales de Harvard a révélé que, bien que les gynécologues-obstétriciens ne représentent que 5 % des médecins couverts par leur régime d'assurance, ils ont généré 14 % de toutes les réclamations et ont été responsables de 23 % des pertes du régime.
"Chaque fois qu'un parent n'a pas un enfant parfait, il veut être indemnisé", déclare Michelle A. Bourque, JD, avocate de l'American Bar Association basée à la Nouvelle-Orléans. L'enquête de l'ACOG, à laquelle 1 428 gynécologues-obstétriciens ont répondu, a montré que 76,5% d'entre eux avaient été poursuivis au moins une fois dans leur carrière, contre 73% en 1996. Et la plupart des gynécologues-obstétriciens sont poursuivis plus d'une fois. "Les gynécologues-obstétriciens peuvent s'attendre à une moyenne de 2,53 poursuites pour faute médicale au cours de leur carrière", indique l'enquête de l'ACOG, publiée en janvier, un chiffre qui a également augmenté depuis 1996, passant de 2,31.
"Il est largement reconnu que les gynécologues obstétriciens, de même que les neurochirurgiens et les chirurgiens orthopédistes, font l'objet de poursuites plus fréquentes en raison de leur clientèle à haut risque", explique M. Bourque. "Les gynécologues-obstétriciens sont particulièrement susceptibles en raison de la signification émotionnelle intense de la naissance".
Le cauchemar des médecins
En plus d'être poursuivis plus fréquemment, les gynécologues obstétriciens paient les réclamations les plus élevées. Dans un rapport de 1998 résumant 13 années de données, la Physician Insurers Association of America, une association commerciale de Rockville, au Maryland, a constaté que 26 % des demandes d'indemnisation ont donné lieu à des jugements de 250 000 $ ou plus. Des indemnités aussi élevées font inévitablement grimper le coût de l'assurance contre les fautes professionnelles médicales. Selon M. Strunk, la moyenne nationale des primes annuelles des gynécologues-obstétriciens est de 30 000 $, mais dans certaines régions, elle peut atteindre le chiffre vertigineux de 140 000 $. En comparaison, les primes pour les médecins de médecine interne peuvent aller de 3 782 $ en Arkansas à 28 548 $ dans les comtés de Nassau et de Suffolk à New York, selon le bulletin mensuel Medical Liability Monitor.
Les gynécologues obstétriciens ont commencé à quitter leur profession en grand nombre dans les années 70 et 80, lorsque l'assurance responsabilité civile est devenue soit indisponible, soit inabordable. Aujourd'hui, les pressions exercées sur les médecins qui dispensent des soins obstétricaux sont quelque peu différentes. La diminution des remboursements des HMO, ajoutée aux primes élevées pour faute professionnelle, a fait grimper le coût des soins à un niveau tel que de nombreux médecins estiment ne plus pouvoir se permettre d'exercer.
"Nous sommes dans une situation de crise", déclare Susan Wilson, MD, gynécologue-obstétricienne à San Francisco, qui a récemment limité sa pratique à la gynécologie. "Les remboursements des HMO sont si faibles qu'ils ne couvrent pas le coût de la prestation des soins. Parfois, ce que le fournisseur d'assurance paie pour un traitement, comme une injection de Rhogam, ne couvre pas le coût du médicament et de l'équipement. Que faites-vous alors ? Vous payez vous-même ? Vous ne fournissez pas les soins ?"
D'autres médecins estiment qu'ils paient un coût aussi élevé psychologiquement que financièrement pour dispenser des soins obstétricaux à haut risque. "La quantité d'anxiété et le nombre de cauchemars et de nuits blanches causés par les poursuites judiciaires sont les pires", déclare un gynécologue-obstétricien à la retraite qui souhaite rester anonyme. Il a quitté son cabinet privé après 35 ans lorsqu'il a réalisé qu'il travaillait trois mois par an uniquement pour couvrir le coût de sa prime d'assurance contre les fautes professionnelles de 60 000 dollars.
"Je ne suis pas payée un centime de plus pour les cas à haut risque", explique Laurie Green, gynécologue-obstétricienne à San Francisco. Et "en raison du coût de l'activité et de la menace de poursuites judiciaires, dit-elle, nous avons beaucoup de mal à recruter de nouveaux médecins".
Les pressions combinées qui entourent les soins obstétricaux continuent de faire des ravages. L'enquête de l'ACOG montre qu'en raison du risque de faute professionnelle, 17,1 % des gynécologues obstétriciens ont diminué la quantité de soins obstétricaux à haut risque qu'ils prodiguent, 8,9 % ne pratiquent plus du tout l'obstétrique et 6,2 % diminuent le nombre d'accouchements qu'ils pratiquent.
L'équité ne doit pas s'appliquer
La nature arbitraire des litiges liés aux erreurs médicales, dans lesquels un excellent médecin peut être détruit par un procès tandis qu'un médecin incompétent échappe à toute observation, augmente les frustrations des médecins. Un article paru en janvier dans le Journal of Family Practice observe que le comportement du médecin au chevet du patient peut être un facteur déterminant dans la décision d'un patient d'intenter un procès. Les médecins ayant de mauvaises aptitudes relationnelles, même s'ils commettent moins d'erreurs, ont plus de chances d'être poursuivis en justice que ceux qui communiquent mieux avec les patients. Une étude réalisée en Floride et citée dans l'article indique que le manque de respect ou de sollicitude perçu est la plainte la plus fréquente formulée par les patients des obstétriciens fréquemment poursuivis.
Dans le cas de Linda, le refus de son équipe médicale d'accepter sa responsabilité a joué un rôle dans sa décision. "J'ai acquis la conviction qu'une action en justice était le seul moyen acceptable d'envoyer le message que vous n'êtes pas satisfait de la situation", dit-elle. "Il y avait une arrogance de la part des médecins qui ne voulaient pas admettre qu'ils avaient fait une erreur".
Si l'angoisse de Linda est légitime, malheureusement les gynécologues obstétriciens réagissent aux coûts psychologiques et financiers des procès en abandonnant la pratique obstétricale et les accouchements, selon l'enquête de l'ACOG. Et c'est ce qui inquiète Mme Strunk.
"Dans les années 80, certaines parties du pays n'avaient plus d'obstétriciens", explique-t-il. "Je pense que les pressions actuelles auront le même impact général", ajoute-t-il. Ce qui pourrait bien signifier que moins de médecins s'occuperont des grossesses à haut risque et mettront au monde des bébés.
Les travaux de Jennifer Howze ont été publiés dans TheWall Street Journal Europe, The New York Observer, Self et Travel and Leisure. Elle est basée à New York.
