Les médicaments sur ordonnance sont souvent prescrits pour des usages autres que ceux approuvés par la FDA. Découvrez pourquoi.
Utilisation des médicaments hors indication : Ce que vous devez savoir
Les médicaments sur ordonnance sont souvent prescrits pour des usages autres que ceux approuvés par la FDA. Découvrez pourquoi.
Par Kelli Miller De la part du médecin Archives
La prochaine fois que votre médecin vous rédigera une ordonnance, pensez à ceci : Le médicament n'est peut-être pas approuvé pour votre maladie ou votre groupe d'âge.
Mais vous ne devriez probablement pas appeler la commission médicale. Cette pratique, appelée prescription "hors indication", est tout à fait légale et très courante. Plus d'une ordonnance sur cinq rédigée en consultation externe aux États-Unis concerne des thérapies non indiquées sur l'étiquette.
"Cela signifie que le médicament est utilisé d'une manière qui n'est pas spécifiée dans l'étiquette ou la notice d'emballage approuvée par la FDA. Chaque médicament sur ordonnance commercialisé aux États-Unis porte une étiquette individuelle approuvée par la FDA. Cette étiquette est un rapport écrit qui fournit des instructions détaillées concernant les utilisations et les doses approuvées, qui sont basées sur les résultats d'études cliniques que le fabricant du médicament a soumis à la FDA.
Beaucoup de gens peuvent être surpris d'apprendre que la FDA réglemente l'approbation des médicaments, et non leur prescription, et ... les médecins sont libres de prescrire un médicament pour toute [raison qu'ils jugent médicalement appropriée], déclare G. Caleb Alexander, MD, MS, défenseur de l'éthique médicale et professeur adjoint de médecine au centre médical de l'université de Chicago. "L'utilisation hors indication est tellement courante, que pratiquement tous les médicaments sont utilisés hors indication dans certaines circonstances."
Inconscient de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette
Malgré l'importance de l'utilisation des médicaments hors indication, les experts affirment que peu de patients sont conscients qu'ils reçoivent un médicament hors indication. Et les médecins ne sont pas tenus de dire à un patient qu'un médicament est utilisé hors indication.
Michelle Murphy, une banlieusarde d'Atlanta, a été stupéfaite d'apprendre que le nadolol, le bêta-bloquant qu'elle prenait tous les jours depuis plusieurs années pour prévenir les migraines, n'était pas approuvé pour cet usage.
"C'est presque comme si nous étions des cobayes, qu'on nous rassurait en nous disant que tout ira bien parce que ce médicament a aidé les personnes qui le prenaient dans les études, mais pas exactement pour ce pourquoi nous le prenons", dit Murphy.
Avantages de l'utilisation de médicaments non autorisés
La prescription hors indication n'est pas nécessairement mauvaise. Elle peut être bénéfique, notamment lorsque les patients ont épuisé toutes les autres options approuvées, comme cela peut être le cas pour les maladies rares ou le cancer.
Selon l'American Cancer Society, le traitement du cancer implique souvent l'utilisation de certains médicaments de chimiothérapie hors indication, car un médicament de chimiothérapie approuvé pour un type de cancer peut en fait cibler de nombreux types de tumeurs différents. L'utilisation non autorisée d'un médicament ou d'une combinaison de médicaments représente souvent la norme de soins.
Les bêta-bloquants sont un autre exemple de prescription bénéfique non indiquée sur l'étiquette. Ces médicaments sont approuvés par la FDA pour le traitement de l'hypertension artérielle, mais sont largement reconnus par les cardiologues comme une norme de soins pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. En fait, certains bêtabloquants sont maintenant officiellement approuvés pour traiter l'insuffisance cardiaque. Il n'est pas rare que des utilisations non indiquées sur l'étiquette soient finalement approuvées par la FDA.
Parmi les autres médicaments couramment prescrits hors indication, citons les antidépresseurs tricycliques pour la douleur chronique et les antipsychotiques pour le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). "Nommez le médicament, et on peut trouver des utilisations hors indication", dit Alexander.
Une pratique risquée ?
L'utilisation de médicaments hors indication fait débat. Les médecins soulignent que la prescription hors indication a sa place dans la pratique médicale, mais ils admettent également que l'utilisation d'un médicament hors indication peut augmenter le risque de poursuites judiciaires si un patient a des effets secondaires indésirables ou mauvais.
"La prescription hors indication peut exposer les patients à des traitements risqués et inefficaces", écrivent Rebecca Dresser, professeur d'éthique médicale, et Joel Frader, MD, dans le numéro d'automne 2009 du Journal of Law, Medicine & Ethics.
Le Fen-Phen est l'un des meilleurs exemples d'utilisation non indiquée sur l'étiquette avec un résultat médiocre. La FDA a approuvé les médicaments chlorhydrate de fenfluramine et hydrocholoride de phentermine comme traitements individuels à court terme de l'obésité. Mais les médecins ont fini par prescrire les deux médicaments ensemble après la parution d'un article décrivant les effets spectaculaires du cocktail sur la perte de poids dans une revue médicale et de nombreuses publications grand public.
Cette association médicamenteuse non autorisée a eu des résultats dévastateurs : De nombreux patients se sont retrouvés avec des lésions graves, voire mortelles, des valves cardiaques, ce qui a déclenché un procès de plusieurs milliards de dollars. En 1997, la FDA a ordonné le retrait du Fen-Phen du marché.
Bien que certaines thérapies non indiquées sur l'étiquette puissent être bénéfiques et même sauver la vie de certains patients, dans la plupart des cas, il existe peu ou pas de preuves scientifiques de leur efficacité. Dans un commentaire récent paru dans les Archives of Internal Medicine, trois scientifiques du département de bioéthique du National Institutes of Health (NIH) Clinical Center affirment que "l'utilisation hors indication a été identifiée comme un aspect de la prescription problématique de médicaments", en partie en raison de l'insuffisance des données concernant la sécurité et l'efficacité des médicaments pour l'utilisation hors indication.
Un problème pour les médecins
Certains médecins peuvent également être confus quant au statut d'approbation d'un médicament. Un nombre surprenant de médecins pensent qu'un médicament est approuvé par la FDA pour quelque chose alors qu'il ne l'est pas, ont récemment rapporté Alexander et ses collègues dans Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
"Ce n'est pas un problème insignifiant", dit Alexander. "Nos résultats suggèrent que certaines prescriptions hors indication pourraient être motivées par des croyances erronées sur l'approbation de la FDA et le niveau de preuve soutenant l'utilisation de médicaments hors indication."
Selon M. Alexander, il est urgent de mettre en place de meilleures stratégies et de meilleurs outils pour informer les médecins sur les utilisations courantes, non indiquées sur l'étiquette, qui présentent le plus grand danger. Les malentendus concernant l'utilisation approuvée d'un médicament ou ses effets secondaires peuvent augmenter le risque d'erreurs de médication et de résultats dangereux pour le patient.
Par exemple, les recherches d'Alexander ont montré que près d'un médecin sur cinq ayant prescrit la quétiapine (Seroquel) à des personnes atteintes de démence et souffrant d'agitation croyait à tort que ce médicament était approuvé pour cet usage. Or, le médicament porte un avertissement "boîte noire" - l'avertissement le plus sévère de la FDA - indiquant que l'utilisation de médicaments antipsychotiques était associée à un risque accru de décès chez les patients âgés atteints de démence.
Les médicaments psychiatriques font partie des médicaments les plus couramment prescrits hors indication, et leur utilisation chez les enfants est particulièrement préoccupante. De nombreux médicaments prescrits aux enfants sont utilisés hors indication parce que les médicaments sont moins souvent testés dans ce groupe d'âge. En mars 2009, des chercheurs ont rapporté dans Academic Pediatrics que 62 % des consultations pédiatriques externes avaient donné lieu à une prescription non indiquée sur l'étiquette. Les enfants de moins de 6 ans étaient les plus susceptibles de se voir prescrire un médicament hors indication.
Qui a le contrôle ?
L'utilisation de médicaments hors étiquette peut parfois évoquer des connotations négatives et peut diminuer les attentes du public que les médicaments passent par les tests rigoureux requis par la FDA, disent les experts. Mme Murphy dit qu'elle serait plus à l'aise de savoir que le médicament qu'elle prend a été testé spécifiquement pour son état particulier.
La grande question, selon M. Alexander, est de savoir comment réglementer au mieux l'utilisation non indiquée des médicaments sans étouffer indûment l'innovation clinique. Certains ont demandé que l'on mette davantage l'accent sur la prescription fondée sur des données probantes et que l'on établisse des règles plus strictes pour l'utilisation de médicaments non indiqués sur l'étiquette. Mais d'autres s'inquiètent du fait que resserrer les rênes pourrait entraver l'accès précoce des patients aux nouvelles thérapies.
Hors AMM, des coûts plus élevés ?
Une plus grande promotion des utilisations non indiquées des médicaments pourrait amener les patients à mettre davantage la main à la poche pour couvrir les coûts des prescriptions. Les compagnies d'assurance maladie examinent de près les médicaments qui sont utilisés hors indication. Bien que Medicare ait récemment modifié ses règles pour permettre une couverture plus large des utilisations non indiquées des médicaments contre le cancer, les assureurs ne paient pas toujours pour un produit non approuvé, ou non prouvé.
"Cette tendance devrait se poursuivre, car les décisions en matière de couverture ciblent les dépenses inutiles", déclarent Emily Largent, BSN, Frank Miller, PhD, et Steven Pearson, MSc, au médecin par courriel. Largent, Miller et Pearson travaillent pour le département de bioéthique du centre clinique du NIH.
Questions à poser à votre médecin
Les médecins ne sont pas tenus de divulguer l'utilisation de médicaments hors indication aux patients, et les médecins, y compris Alexander, disent que le faire serait peu pratique. Il est donc important que les patients comprennent la différence entre la prescription sur l'étiquette et la prescription hors étiquette. Largent, Miller et Pearson recommandent de poser les questions suivantes à votre médecin chaque fois qu'il vous remet une ordonnance :
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Le médicament est-il utilisé sur ou hors indication ?
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Quelles sont les preuves à l'appui de votre décision de me prescrire ce médicament ?
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Dans quelle mesure êtes-vous certain que je suis susceptible de bénéficier de ce médicament ?
Si le médicament est utilisé hors indication, vous pouvez vérifier auprès de votre compagnie d'assurance qu'il est couvert. Vous pouvez également envisager de demander à votre médecin s'il existe des essais cliniques étudiant l'utilisation hors AMM auxquels vous pourriez vous inscrire. Un certain nombre d'essais cliniques sont menés pour tester la sécurité et l'efficacité des utilisations non indiquées des médicaments.