Les dossiers médicaux documentent tous les aspects des soins médicaux d’une personne, y compris ses symptômes, ses antécédents médicaux, les résultats des examens de ses fournisseurs de soins de santé, ses tests de diagnostic, ainsi que son plan de traitement. Ils sont essentiels pour la continuité des soins et la communication entre les prestataires de soins.
Les erreurs dans les dossiers médicaux peuvent affecter la couverture d’assurance ou même entraîner des erreurs de traitement et de soins. Les soignants ont l’obligation légale de conserver des dossiers précis et à jour sur tous les patients. ?
Les transcripteurs médicaux travaillent avec les prestataires de soins de santé pour s’assurer que chaque visite est documentée afin de disposer d’un dossier complet sur le diagnostic et le plan de traitement, ainsi que sur les soins de suivi éventuellement nécessaires.
Les transcripteurs médicaux écoutent les notes dictées par les prestataires et les traduisent en un enregistrement clair et organisé de la visite. Ils s’assurent que tous les aspects des antécédents, des diagnostics et des traitements d’une personne sont enregistrés. Ils utilisent ensuite le système de documentation de l’établissement pour classer les dossiers médicaux qui seront consultés lors de la prochaine visite ou envoyés à un autre établissement si nécessaire. ?
Que fait un transcripteur médical ?
Les médecins, les infirmières praticiennes et les autres prestataires de soins de santé dictent leurs notes confidentielles sur chaque visite. Les transcripteurs prennent ces notes et les transcrivent dans un dossier complet de la visite.
Ils utilisent un modèle basé sur le type de pratique, la plupart des spécialités ayant des exigences différentes. Parfois, ils reçoivent des fichiers qui sont des traductions parole-texte non éditées. Ils éditent et formatent ensuite ces notes et les transforment en un document fini ?
Pendant la transcription, les transcripteurs médicaux utilisent leurs connaissances approfondies de la terminologie médicale et leur esprit critique pour s’assurer que les erreurs sont minimisées. S’ils rencontrent des informations contradictoires, comme une personne inscrite comme prenant un médicament auquel elle est allergique, ils s’arrêtent et demandent des éclaircissements pour s’assurer que le dossier est exact.
Éducation et formation
La plupart des transcripteurs médicaux suivent un programme de certificat qui comprend des cours de terminologie médicale, d’anatomie, de physiologie, de spécialités médicales, d’études diagnostiques et de pharmacologie.
Certains complètent un programme de diplôme d’associé. Les transcripteurs médicaux sont parfois appelés spécialistes du langage médical, et ils doivent avoir une excellente maîtrise de la grammaire et de la ponctuation.
Ils doivent également être en mesure de comprendre la terminologie médicale complexe ainsi que les procédures médicales et chirurgicales. En outre, ils doivent posséder de bonnes capacités de traitement auditif et être capables de comprendre les accents…
L’Association for Healthcare Documentation Integrity est l’organisation professionnelle des transcripteurs médicaux. Les transcripteurs médicaux peuvent obtenir l’une des deux certifications suivantes, en fonction de leur expérience.
Les nouveaux transcripteurs, une fois qu’ils ont obtenu leur diplôme d’un programme de transcription médicale, peuvent se présenter à l’examen pour devenir un Registered Healthcare Documentation Specialist (RHDS). L’examen est ouvert aux transcripteurs ayant moins de deux ans d’expérience ou aux transcripteurs qui ne travaillent que dans une seule spécialité. ?
Une fois qu’ils ont obtenu la certification RHDS, les transcripteurs médicaux peuvent devenir des spécialistes certifiés en documentation médicale (CHDS). Pour obtenir leur certification CHDS, les transcripteurs doivent avoir au moins deux ans d’expérience dans un établissement de soins aigus ou une clinique multi-spécialités. ?
Ils doivent également avoir obtenu leur certification RHDS. Pour conserver leur certification, les transcripteurs RHDS doivent suivre 20 heures de formation continue tous les trois ans ou repasser l’examen. Pour conserver la certification CHDS, les transcripteurs doivent suivre 30 heures de formation continue tous les trois ans. ?
Raisons de consulter un transcripteur médical
Les transcripteurs médicaux travaillent dans les coulisses avec votre prestataire de soins pour s’assurer que vos antécédents médicaux sont correctement documentés et transférés à d’autres prestataires si nécessaire. Vous ne les verrez probablement jamais dans le cours ordinaire de votre traitement.
Cependant, vous pouvez voir leur travail en demandant vos dossiers médicaux. Il est bon de vérifier vos dossiers médicaux pour s’assurer de leur exactitude.
La loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie (HIPAA) vous donne le droit de voir et d’obtenir des copies de vos informations médicales, à quelques exceptions près. De nombreux prestataires offrent un accès en ligne à votre dossier médical électronique (DME) par le biais de leur site Web.
S’ils ne le font pas, vous avez quand même le droit d’accéder à vos dossiers, de les garder privés et de demander une modification si vous pensez qu’il y a une erreur ?
