L’utilisation d’une échelle de douleur est utile pour décrire l’intensité de la douleur que vous ressentez. Vous pouvez utiliser ce tableau (l’imprimer) pour évaluer votre douleur et noter l’efficacité de votre médicament. Inscrivez les informations dans le tableau. Utilisez l’échelle d’intensité de la douleur pour évaluer votre douleur avant et après la prise du médicament.
Vous pouvez utiliser une échelle d’évaluation pour décrire :
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L’intensité de votre douleur à son paroxysme
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L’intensité de votre douleur la plupart du temps
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L’intensité de votre douleur au minimum
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Comment votre douleur évolue avec le traitement
Échelle d’intensité de la douleur
(inscrivez ce chiffre dans la colonne ” Évaluation de l’échelle de la douleur “).
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0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
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Aucune douleur |
La pire douleur imaginable |
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Date |
Temps |
Échelle d’évaluation de la douleur |
Médicament et dose |
Autres méthodes de soulagement de la douleur |
Effets secondaires des médicaments contre la douleur |
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6 juin (exemple) |
8 heures du matin |
6 |
Morphine 30 mg – toutes les 4 heures |
massage |
constipation |
Utilisez ce formulaire pour
enregistrer tous les médicaments
– pas seulement les médicaments contre la douleur – que vous prenez actuellement. Ces informations aideront votre médecin à suivre tous les médicaments que vous prenez.
Médicaments que vous prenez actuellement Date:______________________________
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Médecine |
Dose |
Fréquence de prise |
Est-ce que ça marche bien ? |
Médecin prescripteur |
Utilisez ce formulaire pour noter les médicaments contre la douleur que vous avez pris dans le passé. Il aidera votre médecin à comprendre ce qui a été efficace et ce qui ne l’a pas été.
Médicaments contre la douleur pris dans le passé
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Médecine |
Dose |
Fréquence de prise |
Est-ce que ça marche bien ? |
Médecin prescripteur |
