Bien que les recherches récentes aient connu des revers, les médicaments restent le traitement efficace le plus courant de l'insuffisance cardiaque.
Le recours aux médicaments contre l'insuffisance cardiaque
Bien que la recherche récente ait connu des revers, les médicaments restent le traitement efficace le plus courant de l'insuffisance cardiaque.
Par R. Morgan Griffin Revu médicalement par Michael W. Smith, ?MD Du médecin Archives
L'insuffisance cardiaque reste une maladie grave et incurable, mais le traitement de l'insuffisance cardiaque par des médicaments a connu un énorme succès. "Je pense que les médicaments que nous avons utilisés ont eu un impact énorme sur les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque", déclare Marvin A. Konstam, MD, chef de la cardiologie et directeur du développement cardiovasculaire au Tufts-New England Medical Center. "C'est quelque chose que nous ne devons pas perdre de vue".
La recherche sur le traitement de l'insuffisance cardiaque par des médicaments a subi quelques revers ces dernières années, des médicaments considérés comme ayant un grand potentiel ne s'étant pas révélés aussi efficaces qu'espéré. Les dispositifs implantables comme les défibrillateurs, les DAVG et les stimulateurs biventriculaires suscitent également beaucoup d'enthousiasme en tant que nouveaux moyens de traiter l'affection.
Mais étant donné la nouveauté et le coût des dispositifs implantables, il est probable que le traitement de l'insuffisance cardiaque pour la plupart des gens consistera uniquement en des médicaments dans un avenir proche, selon Michael R. Bristow, MD, PhD, de l'Université du Colorado Health Sciences Center. La bonne nouvelle est que les médicaments standards pour le traitement de l'insuffisance cardiaque sont efficaces et que de nouveaux sont en cours de développement.
Traitements standard
Le traitement de l'insuffisance cardiaque par des médicaments dépend de l'état de la personne, que vous souffriez d'une insuffisance cardiaque systolique, plus fréquente -- dans laquelle le cœur a du mal à pomper -- ou d'une insuffisance cardiaque diastolique, plus rare -- dans laquelle le cœur est rigide et a du mal à se dilater pour se remplir de sang.
Ces deux affections sont favorisées par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), qui sont devenus au cours de la dernière décennie le pivot du traitement de l'insuffisance cardiaque. Le succès des inhibiteurs de l'ECA dans la réduction des maladies et des décès dus à l'insuffisance cardiaque a démontré le rôle important que jouent les hormones dans l'aggravation de l'insuffisance cardiaque et a changé l'orientation du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Certaines des réponses naturelles du corps à un cœur défaillant entraînent en fait une aggravation de l'état. L'une d'entre elles est la libération par l'organisme d'hormones qui resserrent les vaisseaux sanguins, rendant plus difficile le pompage du sang par le cœur affaibli. Les inhibiteurs de l'ECA et d'autres médicaments similaires bloquent les effets de ces hormones et élargissent les vaisseaux, ce qui allège la charge de travail du cœur.
Les bêta-bloquants sont un autre traitement de premier plan contre l'insuffisance cardiaque. En plus d'abaisser la pression artérielle et de diminuer la fréquence cardiaque, ces médicaments atténuent les effets des hormones qui résultent de l'insuffisance cardiaque. Les bêta-bloquants sont des médicaments extrêmement utiles, qui permettent de réduire de près de 50 % le risque de décès chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque.
Un autre médicament couramment utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque est le diurétique, qui permet d'éliminer l'eau et le sodium du sang. Un autre médicament encore, la digoxine, est parfois utilisé pour ralentir les battements cardiaques irréguliers et augmenter la force des contractions du cœur. En fonction de votre état, d'autres médicaments peuvent être nécessaires.
Un substitut possible pour les personnes qui ne peuvent pas tolérer les inhibiteurs de l'ECA sont les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), qui, comme les inhibiteurs de l'ECA, affectent l'équilibre hormonal. Jay N. Cohn, MD, professeur à la division cardiovasculaire de l'école de médecine de l'université du Minnesota, a dirigé une importante étude sur l'ARA Diovan. Il déclare au médecin qu'il ne considère pas les ARA comme un simple substitut des inhibiteurs de l'ECA, mais comme un médicament qui peut être utilisé en association avec ces derniers lorsque les bêta-bloquants ne sont pas utilisés. Cependant, les experts s'accordent à dire que les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les bêta-bloquants ne doivent pas être pris ensemble.
Certains sont moins sûrs de l'utilisation des ARA. "Les ARA ne devraient pas, à mon avis, être systématiquement substitués aux inhibiteurs de l'ECA", dit Konstam. "Bien qu'ils soient liés par un effet commun, ce sont des classes de médicaments différentes. Même s'ils semblent pouvoir être efficaces, ils doivent pour l'instant être considérés comme un traitement de deuxième intention de l'insuffisance cardiaque."
Bloqueurs d'aldostérone
Certaines des percées les plus significatives dans les médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque sont venues des bloqueurs d'aldostérone, comme l'Aldactone (spironolactone), et plus récemment, l'Inspra. Comme les inhibiteurs de l'ECA, ces médicaments agissent en affectant les hormones présentes dans la circulation sanguine, en l'occurrence l'aldostérone, qui peut provoquer la rétention de sel et d'eau et d'autres effets néfastes.
Alors que l'Aldactone peut avoir des effets secondaires désagréables -- comme l'impuissance et la gynécomastie (gonflement des seins chez les hommes) -- l'Inspra ne les provoque pas. Les deux médicaments peuvent provoquer une augmentation des niveaux de potassium, les patients doivent donc être surveillés. Une différence importante entre les deux médicaments est le prix : L'Aldactone, qui existe depuis des décennies comme médicament contre l'hypertension artérielle, est nettement moins cher que l'Inspra, qui a été approuvé en septembre 2002.
Bertram Pitt, MD, qui a dirigé des études majeures sur ces deux médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque, pense que l'Aldactone peut encore être le meilleur médicament pour ceux qui ne sont pas préoccupés par les effets secondaires. Mais pour certains, les effets secondaires sont un problème important.
Si la réduction des effets secondaires est importante, la plus grande signification de l'étude, selon Pitt, est qu'elle démontre l'importance du blocage de l'aldostérone. L'étude la plus récente testant l'Inspra est la deuxième qui montre que le blocage de l'aldostérone fait une différence, dit Pitt au médecin. "Il y avait beaucoup de gens sur la barrière avant, et je pense que cette étude va conduire à plus d'investigations cliniques."
Il est nécessaire d'étudier davantage l'Inspra, car ce médicament a surtout été étudié chez des personnes qui avaient souffert d'une crise cardiaque récente et non d'une insuffisance cardiaque. Mais les résultats sont enthousiasmants pour les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque, selon Konstam. "Au cours des dix dernières années de traitement médicamenteux, il y a eu trois grandes histoires", dit-il. "Il y a d'abord eu les inhibiteurs de l'ECA, puis les bêta-bloquants au milieu des années 90, et maintenant les [bloqueurs] d'aldostérone."
Traitement agressif de l'insuffisance cardiaque
Les experts ne cessent de souligner l'importance de traiter l'insuffisance cardiaque de manière agressive.
Si vous regardez les essais sur l'insuffisance cardiaque au cours des 15 dernières années, combinant les inhibiteurs de l'ECA, et les bêta-bloquants avec les dispositifs utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, le taux de décès a chuté de 68%, dit Bristow. "C'est un progrès spectaculaire".
"Mais ce ne sont que des progrès dans les essais cliniques", dit Bristow au médecin. "Le problème est que ces traitements efficaces ne parviennent pas à la communauté. Il continue à n'y avoir qu'environ 50 à 60 % des patients qui devraient être sous IEC qui le sont réellement, et 30 à 40 % des personnes qui devraient utiliser des bêta-bloquants qui le sont réellement."
Une partie du problème réside dans le fait que les bêta-bloquants peuvent provoquer des effets secondaires et qu'il peut être difficile d'obtenir le bon dosage. Par conséquent, les médecins peuvent être réticents à les prescrire.
"Les effets secondaires peuvent être problématiques avec les bêta-bloquants puisqu'ils peuvent en fait vous faire sentir plus mal", explique Susan Bennett, RN, DNS, professeur à l'école d'infirmières de l'Université de l'Indiana.
Pourtant, les experts s'accordent généralement à dire que le traitement de l'insuffisance cardiaque est devenu plus agressif ces dernières années, car le message est parvenu aux médecins. "Bien sûr, il y a toujours une marge d'amélioration", dit Konstam. "Mais je constate des tendances positives dans la rapidité avec laquelle les cliniciens répondent aux nouvelles informations sur les traitements."
L'armoire à pharmacie pleine à craquer
Un problème potentiel lié au succès des médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque est que cela signifie que le nombre de médicaments que les gens prennent a augmenté. Lorsque de nouveaux médicaments sont mis au point, ils ne sont généralement pas comparés aux anciens dans le cadre d'études comparatives. Par conséquent, les anciens médicaments ne sont pas remplacés ; au lieu de cela, les nouveaux médicaments sont souvent ajoutés aux traitements existants contre l'insuffisance cardiaque. Cela peut représenter un grand nombre de pilules à avaler. Plus le nombre de pilules est élevé, bien sûr, plus il est difficile de respecter un régime médicamenteux.
"Cela peut constituer un véritable problème", déclare Bennett. "Beaucoup de ces patients sont âgés, ils ne se sentent pas bien, et ils peuvent ne pas être en mesure de bien voir. Suivre un régime médicamenteux compliqué peut être difficile pour eux."
"Nous sommes confrontés à une ère où les patients vont prendre plusieurs médicaments et peut-être même avoir des appareils aussi", explique Cohn au médecin. "Nous sommes en train de rendre la thérapie très compliquée".
Mais si Pitt convient que des médicaments supplémentaires peuvent compliquer le traitement de l'insuffisance cardiaque, il estime que la complexité est le coût du progrès. "Si je peux vous montrer que j'ajoute un bénéfice à [la mort et la maladie] avec un autre médicament, je ne vais pas m'en excuser", dit-il. Il observe également que les cocktails de médicaments sont devenus courants dans le traitement d'autres maladies, comme le cancer.
Vous vous heurtez à un mur ?
La recherche sur les médicaments a connu quelques revers ces dernières années. " L'une des choses qui s'est clairement produite ces dernières années, c'est que nous nous sommes heurtés à un mur avec la thérapie médicamenteuse ", déclare Bristow. "Les quelque six derniers essais de médicaments prometteurs ont été négatifs".
Konstam est d'accord. Ces dernières années, nous avons connu quelques déceptions avec certains médicaments qui étaient très prometteurs dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, dit-il.
Bien que l'hormone synthétique Natrecor -- qui imite les effets du peptide natriurétique, une hormone qui dilate les vaisseaux sanguins -- ait reçu une certaine attention, son utilité n'est pas claire.
"Je ne pense pas que le Natrecor représente une percée dans la prise en charge", déclare Cohn. "Je connais de nombreux médecins qui ne voient pas très bien pourquoi il est meilleur que les médicaments traditionnels, moins chers, dont nous disposons actuellement et qui font la même chose." Pour l'instant, le Natrecor est uniquement administré par voie intraveineuse à l'hôpital.
Les médicaments ont connu un tel succès dans le traitement de l'insuffisance cardiaque que certains experts craignent que les tentatives pour l'améliorer beaucoup plus soient délicates. "Je pense que le développement des inhibiteurs de l'ECA et des ARA et des bêta-bloquants, lorsqu'ils sont utilisés et combinés, que nous avons réduit le risque de décès de façon spectaculaire", dit Cohn. "Je pense que les tentatives pour l'abaisser davantage vont être difficiles".
L'avenir du traitement de la toxicomanie
Mais l'importance de ces échecs fait l'objet d'un débat parmi les spécialistes de l'insuffisance cardiaque.
"Je pense que notre vision est très courte", déclare Pitt. "Beaucoup de gens ... disaient que nous avions épuisé le potentiel du blocage neurohormonal et que les inhibiteurs de l'ECA et les bêta-bloquants étaient tout ce que nous pouvions obtenir. Ce n'était pas vrai."
Pitt voit un potentiel dans d'autres médicaments utilisés pour affecter les niveaux hormonaux, notamment les statines, qui sont utilisées pour traiter l'hypercholestérolémie. Certains des médicaments hormonaux qui ont eu des résultats décevants lors des essais font également l'objet d'études plus poussées.
D'autres études médicamenteuses se concentrent sur les possibilités de traiter plus efficacement la dysfonction diastolique, qui est souvent éclipsée par la dysfonction systolique, plus courante. Les chercheurs et les médecins n'ont que récemment commencé à vraiment comprendre la dysfonction diastolique -- qui se produit lorsque le cœur perd sa capacité à se détendre et à se remplir de sang.
"Il y a un certain nombre d'approches qui en sont aux premiers stades de test et nous allons devoir attendre et voir", dit Pitt. "Mais je soupçonne qu'au cours des prochaines années, nous allons trouver des médicaments de plus en plus efficaces."
Et malgré les revers, il y a encore de grandes raisons d'être optimiste quant à l'efficacité des médicaments dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.
"Si vous regardez la situation dans son ensemble au cours des 12 dernières années, nous avons fait d'énormes progrès dans le traitement de l'insuffisance cardiaque", dit Konstam. "À l'époque, nous ne savions pas vraiment si nous pouvions améliorer l'issue de la maladie. Aujourd'hui, j'ai dans mon cabinet de nombreux patients qui, même s'ils ne sont pas guéris, sont guéris d'un point de vue fonctionnel. Nous ne pouvions même pas imaginer cela il n'y a pas tant d'années."
Publié à l'origine en mai 2003. Mis à jour médicalement le 30 septembre 2004.
