Apprenez à utiliser votre police d'assurance maladie. Découvrez quels sont les médecins et les hôpitaux auxquels vous avez recours, comment vous payez, ce que cela coûte, et bien plus encore.
Qu'est-ce qu'une assurance ?
L'assurance maladie aide à payer vos soins de santé. Elle peut aider à couvrir des services allant des visites de routine chez le médecin aux frais médicaux importants résultant d'une maladie ou d'une blessure grave. Elle couvre également de nombreux services préventifs pour vous maintenir en bonne santé. Vous payez une facture mensuelle appelée prime pour acheter votre assurance santé et vous pouvez avoir à payer une partie du coût de vos soins chaque fois que vous recevez des services médicaux.
Comment utiliser ma police ?
Chaque compagnie d'assurance a des règles différentes pour l'utilisation des prestations de soins de santé. Vous devriez examiner les avantages et les limites de vos plans lorsque vous souscrivez pour la première fois à une assurance, en particulier si le plan exige que vous receviez vos soins auprès de certains médecins et hôpitaux, comme le font la plupart des plans. En général, vous donnerez les informations relatives à votre assurance à votre médecin ou à votre hôpital lorsque vous vous ferez soigner. Le médecin ou l'hôpital facturera à votre compagnie d'assurance les services dont vous bénéficiez.
À quoi sert une carte d'assurance ?
Votre carte d'assurance prouve que vous avez une assurance maladie. Elle contient des informations que votre médecin ou votre hôpital utilisera pour se faire payer par votre compagnie d'assurance. Les médecins font généralement une copie de votre carte d'assurance la première fois qu'ils vous voient en tant que patient.
Votre carte est également utile lorsque vous avez des questions sur votre couverture médicale. Elle comporte un numéro de téléphone que vous pouvez appeler pour obtenir des informations. Elle peut également contenir des informations de base sur votre régime d'assurance maladie et votre quote-part pour les visites au cabinet médical.
Qu'est-ce qu'un réseau ?
Les médecins et les hôpitaux passent souvent des contrats avec les compagnies d'assurance pour faire partie du "réseau" de la compagnie. Ces contrats précisent ce qu'ils seront payés pour les soins qu'ils dispensent. Si vous allez chez un médecin du réseau de votre compagnie d'assurance, vous paierez moins de votre poche que si vous allez chez un médecin qui n'a pas de contrat avec votre assureur. Certains régimes d'assurance ne paieront rien si vous ne faites pas appel à un fournisseur du réseau (sauf en cas d'urgence). Il est donc important de consulter le réseau des régimes avant de se faire soigner.
Comment trouver un médecin ou un hôpital ?
Vous pouvez appeler votre compagnie d'assurance en utilisant le numéro figurant sur votre carte d'assurance. La compagnie vous indiquera les médecins et les hôpitaux de votre région qui font partie de son réseau. Vous pouvez également trouver ces informations sur le site Internet de la compagnie d'assurance.
Toute personne ayant une assurance maladie devrait avoir un médecin qui supervisera ses soins médicaux. Cela signifie que vous devrez trouver un médecin - également appelé médecin traitant - qui accepte de nouveaux patients. Si vous avez de jeunes enfants, vous devrez trouver un pédiatre ou un médecin de famille pour les soigner. Appelez les médecins figurant sur la liste que vous donne votre compagnie d'assurance pour confirmer qu'ils font toujours partie du réseau du régime. Une fois que vous avez trouvé un médecin qui accepte de vous prendre comme patient, fixez un rendez-vous pour votre premier contrôle.
Que dois-je faire quand quelqu'un est malade ?
Si vous ou un membre de votre famille tombez malade mais que ce n'est pas une urgence, appelez votre médecin de famille ou votre pédiatre et prenez rendez-vous. Si votre médecin ne peut pas vous recevoir, vous pouvez vous rendre dans un centre de soins d'urgence. Ces centres peuvent traiter certaines blessures et maladies graves. Par exemple, vous pouvez y aller pour vous faire faire des points de suture pour une mauvaise coupure ou pour vous faire examiner si vous avez une forte fièvre. Appelez d'abord votre compagnie d'assurance pour vous assurer qu'elle paiera le traitement dans ce centre. Votre assurance peut également couvrir les soins dispensés dans une clinique de détail, comme celles des grands magasins avec pharmacies. Elles sont généralement dirigées par des infirmières praticiennes mais ne peuvent pas traiter les maladies ou les blessures graves. Si vous devez être testé pour une angine streptococcique ou si vous avez besoin d'un vaccin contre la grippe et que vous ne pouvez pas obtenir de rendez-vous avec votre médecin traitant, une clinique sans rendez-vous est un autre choix. Avant de vous rendre dans une clinique sans rendez-vous, vérifiez auprès de votre compagnie d'assurance qu'elle paiera les soins que vous y recevrez.
Si vous avez une urgence médicale qui met votre vie en danger, rendez-vous aux urgences de l'hôpital. Par exemple, si vous faites une crise cardiaque ou si vous saignez abondamment d'une blessure, appelez le 911 ou rendez-vous aux urgences. Vous pouvez toujours vous faire soigner aux urgences, quel que soit votre type d'assurance, mais cela peut vous coûter plus cher que si vous vous rendiez dans un cabinet médical ou une clinique de soins d'urgence pour vous faire soigner. Si possible, appelez votre compagnie d'assurance avant de vous rendre aux urgences.
Combien dois-je payer ?
Le paiement des soins de santé implique deux types de coûts. Vous payez une prime mensuelle et votre participation aux coûts -- la partie de chaque traitement ou service qui est à votre charge.
Le montant que vous payez varie d'un régime à l'autre.
Combien la compagnie d'assurance paie-t-elle ?
La plupart des plans de santé ont un montant en dollars appelé la franchise. C'est le montant que vous devez payer avant que votre assurance ne prenne en charge quoi que ce soit. Par exemple, vous devrez peut-être payer 1 000 $ de frais médicaux avant que votre assurance n'intervienne. Les régimes peuvent couvrir certains services sans exiger que vous atteigniez la franchise, par exemple un certain nombre de visites de malades et de visites médicales.
Une fois que vous avez atteint votre franchise, la compagnie d'assurance commence à participer au coût de vos factures médicales. En plus des franchises, vous devrez généralement payer un copaiement ou une coassurance :
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Les copayements, ou copays en abrégé, sont des montants fixes que vous payez pour les services couverts. Par exemple, vous pouvez avoir une quote-part de 10 $ chaque fois que vous consultez votre médecin traitant ou de 30 $ chaque fois que vous consultez un spécialiste. Ce montant reste le même, quel que soit le coût de la visite.
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La coassurance est le pourcentage du coût qui reste à votre charge. Disons que votre coassurance est de 20 %. Pour un service médical qui coûte 400 $, vous devrez payer 80 $. La compagnie d'assurance paie le reste.
Qu'en est-il des soins préventifs ?
La plupart des plans de santé sont tenus de couvrir les soins préventifs sans aucun partage des coûts. Cela signifie que même si vous n'avez pas atteint votre franchise annuelle, vous pouvez bénéficier gratuitement des services de soins préventifs. Les prestations de soins préventifs comprennent les vaccinations, certains dépistages du cancer, le dépistage du cholestérol et des conseils pour améliorer votre régime alimentaire ou arrêter de fumer. Il se peut que vous soyez obligé de recevoir les soins préventifs d'un médecin du réseau de votre régime. Vous pouvez trouver une liste de tous les services de soins préventifs gratuits ici. Certains plans qui existaient avant 2010 et qui n'ont pas subi de modifications substantielles - connus sous le nom de plans "grandfathered" - ne sont pas tenus de fournir des services préventifs gratuits. Vérifiez auprès de votre compagnie d'assurance ou de votre service des ressources humaines si votre régime est couvert par des droits acquis.
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Et si j'ai besoin d'un spécialiste, comme un cardiologue ?
Certains régimes d'assurance maladie exigent que vous obteniez une recommandation de votre médecin de famille pour consulter un spécialiste. Appelez votre compagnie d'assurance et demandez-lui. Si c'est le cas, votre médecin vous orientera vers le spécialiste dont vous avez besoin. Le spécialiste peut avoir besoin des documents d'orientation avant de vous recevoir au cabinet, alors assurez-vous que tous les documents sont remplis. Vérifiez si le spécialiste fait partie du réseau de votre compagnie d'assurance. S'il ne l'est pas, vous devrez peut-être payer une partie plus importante de la facture, voire la totalité. Vous pouvez demander à votre médecin de famille de vous orienter vers un autre spécialiste du réseau de vos régimes.
Comment puis-je obtenir des ordonnances ?
La loi sur les soins abordables exige que tous les plans de santé vendus aux particuliers ou par l'intermédiaire de petits employeurs couvrent les médicaments sur ordonnance. Bien qu'elle ne soit pas obligatoire, la couverture des médicaments sur ordonnance est presque universelle chez les grands employeurs.Vérifiez auprès de votre compagnie d'assurance si elle vous oblige à utiliser une pharmacie de son réseau. Choisissez une pharmacie proche de votre lieu de résidence et communiquez à votre médecin ou à l'hôpital son nom et son numéro de téléphone. En général, votre équipe médicale appellera directement la pharmacie au sujet de l'ordonnance dont vous avez besoin. Sinon, votre médecin peut vous donner une ordonnance écrite à apporter à la pharmacie.
À la pharmacie, donnez votre carte d'assurance au pharmacien pour qu'il sache comment facturer votre compagnie d'assurance. En fonction de votre régime, vous aurez peut-être une carte distincte pour les ordonnances. Vous devrez généralement payer une partie de la facture pour vos médicaments. N'oubliez pas que les médicaments génériques coûtent généralement moins cher que les médicaments d'origine. S'il s'agit d'un médicament à long terme, vous pouvez faire exécuter une ordonnance de trois mois en une seule fois ; cela revient généralement moins cher que de faire renouveler l'ordonnance tous les mois.
Votre compagnie d'assurance a une liste des médicaments qu'elle couvre. Cette liste s'appelle un formulaire. Vous pouvez la trouver en ligne ou appeler votre compagnie d'assurance pour vous assurer que les médicaments prescrits par votre médecin sont couverts. S'ils ne le sont pas, parlez à votre médecin des médicaments similaires que vous pourriez prendre.
